王玉超，師偉，劉金星

(1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東　濟南　250014；2.山東中醫(yī)藥大學，山東　濟南　250355)

月經(jīng)過少指月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯少于既往，不足2日，甚或點滴即凈者。此為癥狀診斷，可見于西醫(yī)學的多種疾病中。臨床導致月經(jīng)過少的原因眾多，如性腺功能低下、甲狀腺功能異常、卵巢早衰、人工流產(chǎn)后等。人工流產(chǎn)為避孕失敗的有效補救措施之一，在臨床中被廣泛應用，據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2013年以來我國每年約有1 300萬人次的人工流產(chǎn)，且趨于低齡化，未婚女性人工流產(chǎn)比例呈升高趨勢。月經(jīng)過少作為人工流產(chǎn)常見遠期并發(fā)癥之一，若治療不及時，可發(fā)展為閉經(jīng)、不孕，嚴重影響女性家庭社會生活的穩(wěn)定和諧，因此對人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少的及早診斷、及時正規(guī)治療顯得尤為重要。臨床研究顯示，人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少多與手術過度損傷宮頸及子宮內(nèi)膜、突然終止妊娠致內(nèi)分泌紊亂等因素相關[1]，中醫(yī)藥治療效果顯著?，F(xiàn)將近年來關于本病的中醫(yī)藥相關研究進展作下列綜述。

1　病因病機

1.1　月經(jīng)的發(fā)生機理

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……”。《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈論》中載“經(jīng)血為水谷之精氣……施泄于腎”?！堆C論》曰：“故行經(jīng)也，必天癸之水至于胞中，而后沖脈之血應之，亦至胞中，于是月事乃下”。傅山指出經(jīng)水出諸腎。根據(jù)上述理論，結(jié)合腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸學說，月經(jīng)的產(chǎn)生是以腎氣為主導，腎氣化生天癸，其內(nèi)含有決定月經(jīng)形成的元陰物質(zhì)，在天癸的作用下，沖任二脈受臟腑氣血的資助而通盛，體內(nèi)氣血調(diào)和，血海按時滿溢，化為經(jīng)水。

1.2　古代醫(yī)家對本病的認識

中醫(yī)古代文獻中沒有關于人工流產(chǎn)的直接記載，但其機理與墮胎、胎死不下、滑胎、小產(chǎn)等相關?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“人有墮墜，惡血留內(nèi)”；《諸病源候論》中載“墮胎損經(jīng)脈”；《景岳全書·婦人規(guī)》云:“凡妊娠而數(shù)墮胎者，必以氣脈虧損而然”。從上述論述中可見，墮胎、小產(chǎn)、滑胎的發(fā)生多因腎虛系胎無力，沖任損傷，胎元不固，胎結(jié)不實。反之，墮胎、小產(chǎn)可耗傷腎精腎氣，損傷沖任經(jīng)脈，并導致瘀血產(chǎn)生。

1.3　現(xiàn)代醫(yī)家對本病的認識

現(xiàn)代醫(yī)家認為人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少主要與腎虛、肝郁、血瘀等因素相關。陳霞[2]認為,刮宮術后月經(jīng)過少的病機是以腎虛為本，血瘀為標。一方面人流直接損失胞宮，致沖任疲滯，耗傷腎精腎氣，影響氣血化生，沖任血?？仗?，胞宮無血可下，另一方面胞宮為金刃直接損傷，瘀血內(nèi)阻于經(jīng)脈，阻滯新血生成，血海不能充盈；二者因果相干，互相影響。凌霞[3]認為,人工流產(chǎn)阻斷妊娠這一生理過程，損傷腎氣，加之驚恐傷腎，致腎虛為本病的病機基礎；腎虛肝失所養(yǎng)，且人工流產(chǎn)導致氣血運行紊亂，肝氣郁滯，血行不暢，故而認為腎虛肝郁血瘀為本病的主要病機。張萍青[4]認為本病為不內(nèi)外因所致，直接損傷沖任、胞宮，致沖任、胞宮瘀滯；術后失血，腎精耗傷，陰血不足，血?？仗?；腎氣虛運血無力，血行瘀阻，影響新血生成而致本病。廖利瓊[5]認為,腎精虧虛，瘀血阻滯是本病的主要病機；指出人流直接損傷胞宮、沖任，耗傷腎精，腎精虧虛則氣血生化乏源，血海空虛不能按時滿溢，可致月經(jīng)過少；同時腎精虧虛，化氣乏源導致氣弱，無力推動血液運行，致瘀血產(chǎn)生，亦可導致月經(jīng)過少。郝蘭枝[6]認為,腎虛血虧是導致本病基本病機；腎氣虧虛，腎精耗損，腎-天癸-沖任-胞宮周功能紊亂以及脾胃虛弱，化源不足，水谷精微不能化血，脈道枯澀致月經(jīng)量少；而人工流產(chǎn)直接損傷胞宮、胞絡，加重生殖周功能的紊亂，同時手術操作使脈絡損傷，氣血虧虛，加重血虛，令陰陽氣血失衡，終致本病的發(fā)生。高月平[7]認為,腎精虧損，沖任血海不盈為主要病機，指出子宮內(nèi)膜依靠腎精滋養(yǎng)，人工流產(chǎn)反復搔刮子宮內(nèi)膜，耗傷肝腎精氣，加之現(xiàn)代女性工作壓力大，術后失于調(diào)攝，則肝腎之精耗損益甚，反之，腎精虧損，則子宮內(nèi)膜修復不及，導致月經(jīng)過少。張慶文等[8]認為,正產(chǎn)會導致腎虛、氣血虧虛，而小產(chǎn)重于大產(chǎn)，故人工流產(chǎn)后腎虛、氣血兩虛應更加嚴重，治療當以補腎益氣養(yǎng)血為要。張瑩等[9]認為人流手術耗傷腎中精氣，精不化血，沖任血海虧虛，經(jīng)血乏源而致月經(jīng)量減少。

2　臨床研究

2.1　辨證分型治療

于倩[10]認為人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少應從“腎”論治，分為四個證型。腎精虧虛證，治以益腎填精法，方以歸腎丸加減；腎氣虛證，治以補腎填精、補益腎氣，方以蓯蓉菟絲子丸；腎陽虛證，治以溫腎扶陽、滋陰養(yǎng)血，方以右歸丸；腎陰虛證，治以滋陰補腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方以左歸丸。李麗蕓[11]認為本病治療當“調(diào)經(jīng)以治本”，以補腎為要，以填補精血為主，佐以助陽化瘀。將本病分為五型治療：腎精匱乏治以補腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方予河車種玉丸加味；肝腎陰虛治以滋養(yǎng)肝腎、調(diào)補沖任，方予一陰煎、小營煎加味；脾腎陽虛治以溫腎壯陽、健脾調(diào)經(jīng)，方予雙芪湯加味；肝氣郁結(jié)治以行氣疏肝解郁，方予逍遙散加味；脾虛夾痰治以健脾和胃、活血豁痰，方予蒼附導痰丸加味。樊美玲等[12]將人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少分為血虛、腎虛、血瘀、血寒四型，對于血虛型治以養(yǎng)血生血；腎虛型治以補腎填精；血瘀型治以活血化瘀生新；血寒型治以驅(qū)寒養(yǎng)血。

2.2　專方治療

李佶等[13]認為，本病為虛實夾雜之證，于非行經(jīng)期口服中藥養(yǎng)血活血、益氣生肌方。治療3個月時月經(jīng)量增多，與對照組(雌孕激素序貫療法)差異不顯著；6個月時中藥組月經(jīng)量改善明顯優(yōu)于對照組，妊娠率也明顯高于對照組。方中重用黃芪，其能補而不滯，有促進創(chuàng)面血管生長的作用，對子宮內(nèi)膜的修復有重要作用；活血化瘀中藥可改善子宮內(nèi)膜的營養(yǎng)供給，增加內(nèi)膜局部雌孕激素受體含量，改善卵巢、子宮的血液供應。整方可增強內(nèi)膜的容受性，促進內(nèi)膜的發(fā)育，通過改善微循環(huán)來提高妊娠率。王莉等[14]研究人工流產(chǎn)后宮腔黏連所致的月經(jīng)過少25例，行宮腔鏡下黏連分離術后全月經(jīng)周期口服補腎化瘀中藥，對照組術后予雌孕激素序貫。治療組總有效率明顯高于對照組，分別為96%和72%。指出補腎藥有類激素樣作用，可改善子宮內(nèi)膜局部的內(nèi)分泌異常，促進內(nèi)膜的生長。補腎活血藥可增加卵巢、子宮的血供，糾正內(nèi)分泌紊亂，利于卵泡的發(fā)育。

2.3　周期療法

中藥人工周期療法[15]是根據(jù)腎藏精、主生殖，女子血海定時盈虧以及“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸等理論基礎，結(jié)合西醫(yī)學月經(jīng)周期理論，按照“經(jīng)后、經(jīng)間、經(jīng)前、月經(jīng)”四期中腎中陰陽氣血的變化規(guī)律周期性序貫性用藥的治療方法。自1963年創(chuàng)立以來，被廣泛地應用到婦科月經(jīng)病、不孕癥的治療中。

黃翎[16]認為人流擾亂了腎-天癸-沖任-胞宮軸的生理，損傷胞宮、沖任，繼之耗傷腎中精元，致腎精虧虛，而致月經(jīng)過少，用補腎調(diào)周法治療。經(jīng)后期用歸腎丸加減以養(yǎng)血補益肝腎，促進陰精聚集；經(jīng)間期用歸腎丸加溫腎活血行氣之品以促進陰陽轉(zhuǎn)化，促排卵；經(jīng)前期用右歸丸加減以維持腎中陰陽平衡，陰中求陽，維持黃體功能；月經(jīng)期用桃紅四物湯加減以活血化瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，以助氣血運行，促使胞宮排經(jīng)。觀察組總有效率為87%，治療后分泌期子宮內(nèi)膜厚度較治療前明顯增厚。劉鴻雁[17]以壽胎丸為主方，按照年齡分組進行療效觀察。行經(jīng)期合生化湯加減，經(jīng)后期合調(diào)肝湯加減，經(jīng)間期合易黃湯加減，經(jīng)前期予合逍遙散加減?？傊斡蕿?4.6%，總有效率為96.8%，30歲以下的患者治愈率明顯高于30歲以上者，分別為93.33%和68.75%。喻小燕等[18]認為本病由腎虛肝郁引起，治當補腎疏肝，以《傅青主女科》中定經(jīng)湯為基本方治療本病，月經(jīng)后期與當歸地黃飲加減，月經(jīng)間期增加促排卵中藥，月經(jīng)前期與地黃飲子加減，月經(jīng)期與桃紅四物湯加減。治療組36位患者，總有效率94.44%。

2.4　先補后攻法

根據(jù)月經(jīng)產(chǎn)生的機理，以補腎為主，于經(jīng)凈后血?？仗摚刃醒a法3周，予以補腎養(yǎng)精調(diào)經(jīng)之法，第4周血海充盈，此時改行攻法，予以活血化瘀通經(jīng)之法。

劉巧方[19]認為本病的發(fā)生為腎虛血少，血循遲緩，經(jīng)脈不暢令瘀血內(nèi)阻，新血不生而致，治療當補腎益精，理氣活血。經(jīng)凈后予補腎湯(其中黃體期加用溫補腎陽藥)以補益腎中精氣，則沖任得調(diào)，胞宮得養(yǎng)，經(jīng)血化生有源；經(jīng)前予以活血湯以活血化瘀，通經(jīng)下血，瘀去新生，為經(jīng)后陰生陽長以及子宮內(nèi)膜生長奠定基礎。張瑩等[9]認為本病的治療當以補腎為主，兼以養(yǎng)血柔肝，以調(diào)沖任，滋腎陰。經(jīng)凈后予以補腎養(yǎng)血基方(杜仲、山萸肉、枸杞子、地黃、當歸、山藥、茯苓、白芍、川芎)，經(jīng)期基本方減杜仲，加益母草、澤蘭、牛膝、香附、黨參、白術等；并根據(jù)患者肝腎陰陽的偏衰情況加減。治療總有效率91.7%，治療后血清基礎FSH、FSH/LH水平均較治療前降低，子宮內(nèi)膜厚度明顯增加。胡華玲[20]認為本病的發(fā)生一因腎氣虛，精血不足，沖任血虛，二因瘀血內(nèi)停，沖任阻滯，治療當于經(jīng)凈后補腎養(yǎng)精、活血調(diào)經(jīng)，使腎之精血充足、氣血調(diào)暢，經(jīng)前3天應行活血祛瘀、行滯通經(jīng)之法，分別予補腎養(yǎng)血方和活血調(diào)經(jīng)方。

2.5　中成藥治療

隨著社會的發(fā)展進步，社會生活節(jié)奏日益加快，中藥劑型多樣，其中中成藥具有便于攜帶、服用、臨床療效明顯等特點，越來越受到患者，尤其是年輕女性的青睞。趙衛(wèi)萍[21]用坤泰膠囊聯(lián)合鹿胎顆粒治療人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少31例，總有效率90.32%。薛曉霞[22]在雌孕激素序貫療法基礎上加以活血調(diào)經(jīng)丸治療人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少111例，總有效率95.5%，明顯高于單純激素治療(71.82%)。

2.6　其他治療

李善霞等[23]用中藥免煎顆粒配合艾灸治療本病，中藥治療以先補后攻法，平素調(diào)補肝腎，益氣健脾，養(yǎng)血和血，以填補精血為主，故經(jīng)凈后予以補腎益氣養(yǎng)血湯；經(jīng)前期血海充盈，瘀滯加重，應活血通經(jīng)，祛瘀生新，引血下行，經(jīng)前1周予以桃紅四物湯加味，期間配合艾灸治療(主穴:關元，配穴:足三里、三陰交)以調(diào)理沖任，調(diào)補肝腎，益氣養(yǎng)血，補中氣。治療后觀察總有效率87.3%，高于對照組(雌孕激素序貫治療)64.0%；分泌期子宮內(nèi)膜厚度改變較對照組明顯增加。徐麗霞等[24]研究中藥補腎調(diào)周法配合穴位注射治療本病，在進行人工周期療法基礎上，應用黃芪、丹參注射液交替進行穴位注射，治療總有效率為85%。并指出穴位注射具有針刺和藥物治療的雙重作用，一方面針刺可改善卵巢功能，另一方面黃芪、丹參注射液還可補氣、活血化瘀、養(yǎng)血安神，提高機體免疫力，改善微循環(huán)，促進組織修復、再生。黃翎等[25]使用循經(jīng)絡仿生物電刺激法治療人流術后月經(jīng)過少，取子宮穴、中極、關元、三陰交、腎俞諸穴。觀察50例患者有效率為96.0%。取穴涉及任脈、腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)，調(diào)理全身氣血及腎中精氣，使氣血充盛，血海蓄溢有常，經(jīng)量增加。李林等[26]通過對瑤藥外敷法(大楓藥、小腸風、酒餅藤、過江龍、樟木、走馬胎、大血藤，諸藥研碎，酒精浸泡；人流術后連敷7天，此后經(jīng)前7天及經(jīng)期用藥，連續(xù)3個周期)對人工流產(chǎn)后月經(jīng)恢復情況的觀察中發(fā)現(xiàn),觀察組術后月經(jīng)過少患者人數(shù)少于對照組和空白組，并且無閉經(jīng)的發(fā)生。認為瑤藥外敷法可活血止痛、化瘀散結(jié)，通過溫熱理療作用，藥物局部吸收，作用于機體以扶正祛邪、調(diào)暢經(jīng)脈、流通氣血，從而預防月經(jīng)過少及閉經(jīng)的發(fā)生，并能減少術后子宮及盆腔感染的機率。廖樂平[27]認為人工流產(chǎn)術中以及術后導致的月經(jīng)過少均會導致患者情緒異常，表現(xiàn)為焦慮等情況，提出用中藥聯(lián)合心理疏導的方式治療本病，并取得滿意療效。

3　結(jié)論與討論

在中醫(yī)辨證論治思想的指導下，對人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少的治療報道很多，方法多樣，療效顯著。本文綜述了近年來關于人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少的臨床研究報道，分析認為人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少的發(fā)生與腎虛、血瘀、肝郁關系密切，其中以腎虛血瘀為主。治療以中藥復方治療為主，亦有結(jié)合針灸、外敷等外治法；其中中藥復方治療以根據(jù)月經(jīng)四期氣血陰陽變化規(guī)律的周期用藥及先補后攻法為主。諸多臨床研究均顯示中藥復方可明顯改善患者子宮內(nèi)膜厚度，改善卵巢功能以及內(nèi)分泌異常等。但目前對本病的臨床研究主要集中于醫(yī)家個人經(jīng)驗方藥總結(jié)，臨床研究納入觀察病例數(shù)量較少，研究方法單一，組方紛繁復雜，缺少相關的大數(shù)據(jù)分析以及機制研究。故而今后的研究應基于中醫(yī)基本理論，擴大樣本量，深入治療作用機制的研究，客觀、規(guī)范分析研究結(jié)果，篩選更有效的中藥復方、藥對及外治法，為臨床規(guī)范化、標準化診治本病提供理論依據(jù)及新的思路。