趙梓龍

(河南省康復(fù)教育研究中心，河南　鄭州　450002)

眩暈是指自覺頭昏眼花站立不穩(wěn),眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn),二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。本病可見于梅尼埃綜合征、高血壓病、貧血、神經(jīng)衰弱以及某些腦部疾患等。筆者認(rèn)為導(dǎo)致眩暈發(fā)生的病理因素主要由風(fēng)、火、痰、瘀、虛，而其致病之本是脾胃氣虛，氣血虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，故而發(fā)為眩暈。在臨床中，常以升陽益胃湯加味治療該病，獲效甚佳，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1　眩暈的病因病機(jī)

眩暈的病因病機(jī)復(fù)雜，古代醫(yī)家所論各異。眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”?！秲?nèi)經(jīng)》論述眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)；漢代張仲景認(rèn)為，少陽相火、痰飲中阻是眩暈的重要致病因素；金元諸家有以風(fēng)火相搏立論，或以痰水致眩為說；明代張景岳強(qiáng)調(diào)指出“無虛不作?！?；《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補(bǔ)氣之藥。人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑?！敝赋鲅灥陌l(fā)病有痰濕及真水虧虛之分，治療眩暈亦當(dāng)分別針對(duì)不同體質(zhì)及證候，辨證治之。諸醫(yī)家觀點(diǎn)各有異同，雖有偏頗之處，實(shí)則使眩暈的病因、病機(jī)和治療方法更進(jìn)一步完善。正如清代醫(yī)家陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》所述：“其言虛者，言其病根，其言實(shí)者，言其病象，理本一貫。”

眩暈病因雖多，但其病理變化不外虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀。筆者認(rèn)為眩暈的病性以虛者居多，由于目前人們生活條件改善，飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣較前發(fā)生了巨大的改變，飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、憂思過度、偏食偏嗜、饑飽不均等均可能傷及脾胃，最終導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，故尤以脾胃氣虛，清陽不升者為多見。夫脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑均有賴于脾胃供養(yǎng)；若脾胃虛弱，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，可見頭暈、頭痛、健忘、乏力、面色淡白等癥，或兼脾失健運(yùn)，痰濁中阻，可兼見納差、嘔惡、頭困重等癥，或兼風(fēng)陽夾痰，上擾清空，則兼見頭脹痛、頭昏、胸悶、行走不穩(wěn)、舌苔黃膩等癥，病久或兼氣血瘀滯可兼見肢體麻木疼痛等癥。又因脾胃居中焦，為人體氣機(jī)上下升降樞紐，臟腑之精氣，有賴于脾之升清功能而輸布全身四肢百骸，臟腑之濁氣，有賴于胃氣之和降而化為糟粕。若脾胃氣虛，樞機(jī)不利，則升清降濁功能失調(diào)，而出現(xiàn)頭暈、目眩、乏力、腹脹等癥狀。筆者據(jù)《周慎齋遺書·卷之九·頭暈》中言：“頭為諸陽之首，病患頭暈，清陽不升也”，認(rèn)為眩暈病機(jī)之本，常以氣虛清陽不升為多見，又以兼加他邪。治療時(shí)則應(yīng)遵循“無虛不作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)”的原則，常以益氣升陽為其治療大法，臨證多運(yùn)用升陽益胃湯加味治療眩暈患者。

2　升陽益胃湯的組成及加減運(yùn)用

升陽益胃湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，論曰：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益氣，名之曰升陽益胃湯”[1]。升陽益胃湯方藥組成有：黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，獨(dú)活、防風(fēng)、白芍藥、羌活各五錢，橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)各三錢，黃連二錢，生姜五片，棗二枚。主治飲食無味，食不消化，脘腹脹滿，頭眩耳鳴，怠惰嗜臥，面色白，體重節(jié)痛，口干苦，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，兼見肺病，微惡風(fēng)寒等癥。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，其氣以升為健。脾胃虛弱，運(yùn)化受盛失司，故見飲食無味，大便不調(diào)；清陽不升，清竅失養(yǎng)，故頭眩耳鳴；脾為濕邪所困，氣機(jī)不暢，則見脘腹脹滿；脾主四肢肌肉，濕邪困遏脾陽，侵襲肌肉，則體重節(jié)痛；脾胃氣虛，氣血生化不足，致土虛不能生金，肺氣亦虛，故而見惡風(fēng)寒等癥。方中重用黃芪能補(bǔ)益脾氣，升舉清陽。人參、炙甘草甘溫而能補(bǔ)脾，與黃芪相須為用，功可益氣補(bǔ)虛；茯苓、白術(shù)健脾除濕既能化濕而運(yùn)脾，又可助補(bǔ)藥益氣之功，澤瀉利水滲濕之力強(qiáng)，亦增奇效；陳皮、半夏行氣燥濕和胃，以使中焦之氣暢通，胃氣得以和降；羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡諸風(fēng)藥味薄氣輕而辛散浮之力強(qiáng)，既可助苓、術(shù)、澤祛濕，又可增參、草、芪、術(shù)升發(fā)清陽；白芍養(yǎng)血斂陰，且制諸風(fēng)藥辛燥太過耗氣傷津之弊；黃連清脾胃虛之“陰火”，大棗、生姜補(bǔ)脾和胃。諸藥合用，補(bǔ)瀉相宜，虛實(shí)并治，具有益氣升陽、健脾和胃、化濕清熱之功效。臨證當(dāng)結(jié)合所兼病證特點(diǎn)靈活加減，療效較好。如兼肝火上炎者，加龍膽草、夏枯草、牡丹皮清瀉肝火；兼夾痰濕者，可合半夏白術(shù)天麻湯燥濕化痰；兼肝腎陰虛者，加枸杞、生地黃、黃精等滋陰填精；兼肝陽上亢者，加天麻、僵蠶、鉤藤、生龍牡、全蝎等平肝潛陽熄風(fēng)；兼瘀血阻絡(luò)者，加桃仁、川芎、赤芍、當(dāng)歸等化瘀活血通絡(luò)。

3　驗(yàn)案舉隅

3.1　驗(yàn)案1

陳某某，女，45歲，2014年2月24日初診。主訴：反復(fù)頭暈2個(gè)月。患者2個(gè)月余前勞累時(shí)覺頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，無頭痛，至附近醫(yī)院就診，被診為“椎-基底動(dòng)脈供血不足”，給予改善循環(huán)、抗眩暈等藥物口服治療好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前因食欲不振而眩暈再發(fā)，自行服用前藥癥狀無明顯緩解，期間頭暈反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見頭暈，時(shí)覺頭脹，神疲乏力，少氣懶言，行走不穩(wěn)，食少腹脹，時(shí)欲惡心，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弱。辨證屬脾胃氣虛清陽不升兼風(fēng)陽夾痰證。處方以升陽益胃湯加味：黨參15 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，陳皮10 g，清半夏20 g，黃芪30 g，柴胡10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)12 g，黃連片6 g，白芍15 g，澤瀉12 g，天麻10 g，葛根15 g，炙甘草15 g，生姜10 g，大棗15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服，囑患者勞逸結(jié)合，避免體力、腦力勞累過度。二診：服藥后，食欲增進(jìn)，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，但仍勞累勞累即發(fā)，身覺較前有力，余無不適，守上方去天麻，黃芪加至50 g，繼服15劑，煎服法同前。服后癥狀已基本痊愈，隨訪3個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

按語：本案為脾胃氣虛清陽不升兼風(fēng)陽夾痰證之眩暈。脾胃氣虛之癥表現(xiàn)為神疲乏力、少氣懶言、食少、及舌脈之征象；風(fēng)陽夾痰表現(xiàn)為頭暈發(fā)脹、惡心、行走不穩(wěn)等；氣虛清竅失養(yǎng)，風(fēng)陽夾痰上擾清空，故而發(fā)為眩暈。患者頭暈，病變部位在清竅，屬本虛標(biāo)實(shí)證，治以健脾和胃，益氣升陽，祛風(fēng)化痰。方中黃芪、清半夏用量較大。黃芪以益氣升陽，清半夏以祛痰和胃降逆；方中加天麻以平肝熄風(fēng)，葛根升發(fā)脾胃清陽之氣。是以益氣補(bǔ)虛升清、熄風(fēng)化痰諸法合用，收效甚佳。

3.2　驗(yàn)案2

楊某某，女，65歲，于2014年7月21日初診。主訴頭暈2年余，加重2個(gè)月。患者平素頭暈頭昏頭疼，近2個(gè)月頭暈頭昏頭疼癥狀加重，晨起時(shí)明顯，右手偶有麻木或刺痛，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。西醫(yī)診斷為椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病?，F(xiàn)癥見頭暈昏疼，倦怠乏力，惡心納差，伴耳鳴，舌質(zhì)黯淡，苔白膩，脈滑。辨證屬脾虛清陽不升兼痰瘀阻竅證。治當(dāng)補(bǔ)氣升陽，填精補(bǔ)髓。方用升陽益胃湯加減：黨參15 g，炒白術(shù)12 g，黃芪20 g，黃連6 g，清半夏9 g，陳皮9 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，防風(fēng)9 g，羌活12 g，獨(dú)活12 g，柴胡6 g，白芍12 g，天麻9 g，桃仁25 g，川芎12 g，赤芍25 g，水蛭10 g，生姜6 g，大棗6 g。每日1劑，水煎服。服用7劑后，頭疼癥狀明顯好轉(zhuǎn)。去水蛭守方繼服30余劑，眩暈解除，諸癥若失。脾失健運(yùn)則濕聚生痰，痰濕中阻則清陽不升，濁陰不降，加之頭暈，頭重昏蒙。

按語：本案為脾虛清陽不升兼痰瘀阻竅證之眩暈。《丹溪心法》云：“無痰不作?！薄Ｆ樯抵?，故痰之化無不在脾。脾陽不振，運(yùn)化不及，濕濁不化，痰患內(nèi)生，蒙閉清竅，兼之痰阻則氣滯，氣滯則血瘀，瘀血阻竅故致眩暈不止。但究其本源，仍屬脾陽不振，陽氣不升，是痰瘀互阻，痹阻腦竅，形成頭暈頭疼的根源，故運(yùn)用升陽益胃湯加減以補(bǔ)氣升陽、運(yùn)脾化痰，通過升陽運(yùn)脾，使體內(nèi)津液得以正常轉(zhuǎn)輸，杜絕生痰之源；陽氣得以升提，氣行則血行，配以活血化瘀之藥，通絡(luò)開竅故而取得較滿意治療效果。

3.3　驗(yàn)案3

祁某某，男，49歲，2016年8月2日初診。主訴：經(jīng)常性眩暈頭昏2年余。期間不定時(shí)發(fā)作，工作勞累時(shí)加重，發(fā)作時(shí)感覺天旋地轉(zhuǎn)，時(shí)有頭疼，影響正常工作。西醫(yī)診斷為內(nèi)耳病變，服西藥治療，病情逐漸加重?，F(xiàn)癥見：眩暈頭昏，面色萎黃，神疲乏力，怠惰嗜臥，惡心嘔吐，納差，舌暗，苔白膩，脈濡滑。辨證屬脾胃氣虛，痰濕中阻，清陽不升，腦脈失養(yǎng)。處方以升陽益胃湯加減：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓30 g，生白術(shù)15 g，姜半夏12 g，陳皮10 g，柴胡10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)12 g，澤瀉12 g，天麻10 g，炒荊芥穗8 g，葛根15 g，蔓荊子9 g，炙甘草15 g，生姜10 g。每日1劑，水煎服。服6劑后頭昏頭痛明顯減輕。繼以上方加鉤藤、川芎等調(diào)治月余而愈。

按語：本案為脾胃氣虛，痰濕中阻，清陽不升，腦脈失養(yǎng)之眩暈。該病人久患眩暈，且平素勞心過度，精血暗耗，髓海失養(yǎng)，《內(nèi)經(jīng)》云：“上氣不足，頭為之苦傾，腦為之苦鳴，目為之?！保蕬?yīng)屬清氣不升之侯，且病人體胖、怠惰嗜臥，惡心嘔吐，舌暗，苔膩，為痰濕內(nèi)停之象，朱丹溪謂“痰之為物，隨處升降，無處不到”，所以應(yīng)有痰濁上犯之證；面色萎黃，神疲乏力、納差為脾胃氣虛之象。本方黨參、黃芪補(bǔ)脾益氣；葛根、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子、炒荊芥穗等風(fēng)類藥助其陽以升清氣，且在迅速改善頭痛頭昏局部癥狀方面療效顯著，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)葛根能使腦血流增加，羌活有抗血凝之效，對(duì)改善和消除腦動(dòng)脈硬化所致的頭痛有不可忽視的療效；加天麻使本方內(nèi)含半夏白術(shù)天麻湯增強(qiáng)其化痰降濁之力。全方以益氣升清陽為主，佐以化痰降濁，可謂升降相依，清陽得生，濁陰得降，眩暈得除。

4　結(jié)語

臨床上眩暈病多見于中、老年人，病機(jī)較為復(fù)雜。筆者常以氣虛清陽不升辨治眩暈，采用益氣升陽為基本治法，臨證多運(yùn)用升陽益胃湯加味治療眩暈患者，取得良好效果。本方原為治療脾胃虛弱，濕熱滯留中焦之證，方中重用黃芪，配以大量升散之藥，補(bǔ)氣升陽之力尤著；通過補(bǔ)氣健脾，清熱除濕而中焦脾胃之氣漸充，故命以“升陽益胃湯”?，F(xiàn)代研究表明，升陽益胃湯針對(duì)氣虛型短暫性腦缺血發(fā)作眩暈療效顯著，并且可明顯改善椎動(dòng)脈、左右基底動(dòng)脈血流狀況[2]。升陽益胃湯臨床應(yīng)用十分廣泛，臨證抓準(zhǔn)脾胃損傷、氣虛清陽不升這一主要病機(jī)，兼顧次要病機(jī)，均可以本方加味治療。