華改青，王曉景

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193)

隱匿性冠心病(SMI)是指冠心病患者存在心肌缺血的客觀證據(jù)(心電活動(dòng)、左室功能、心悸血流灌注、心肌代謝異常等)，但臨床上沒有心絞痛或心絞痛等同癥狀，又稱無癥狀心肌缺血。據(jù)報(bào)道，在不穩(wěn)定型心絞痛患者中SMI檢出率高達(dá)90%，而在穩(wěn)定型心絞痛患者中約75%[1-2]，但由于其發(fā)病無明顯癥狀，臨床上極易被忽視、漏診，從而導(dǎo)致心肌梗死、猝死等嚴(yán)重不良心血管事件，病死率也不斷攀升。因此SMI的及時(shí)診治和預(yù)防已然成為現(xiàn)在亟待解決的問題。中醫(yī)學(xué)以其整體觀和辨證論治的基本特點(diǎn)對(duì)于治療SMI有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們基于“血-脈-心-神”一體觀理論治療SMI，本著“暢血、保脈、育心、調(diào)神”的治療理念，進(jìn)行多維度、序慣性、多靶點(diǎn)的全時(shí)程干預(yù)[3]，取得一定療效。

1　發(fā)病機(jī)制

1.1　西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

無癥狀心肌缺血發(fā)病無自覺癥狀，病情極易被隱匿，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 可能與以下機(jī)制有關(guān)：1)生理情況下，血漿或腦脊液中內(nèi)源性阿片類物質(zhì) (內(nèi)啡肽) 水平的變化，可能導(dǎo)致痛閾的改變；2)心肌缺血較輕或有較好的側(cè)支心肌缺血較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)；3)糖尿病性神經(jīng)病變或老年人神經(jīng)退行性病變致感覺傳入徑路中斷[4]；4)心肌缺血的的程度以及持續(xù)時(shí)間在保持在一定限度內(nèi)，達(dá)不到疼痛的閾值，無論病變支數(shù)的多少，發(fā)病時(shí)間短、病變程度輕[5]。無癥狀心肌缺血可以突發(fā)心肌梗死、心律失常、猝死等不良心血管事件，有人認(rèn)為其是早期冠心病，確診后治療與冠心病治療無異。早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，可以減少其風(fēng)險(xiǎn)和提高預(yù)后療效。

1.2　中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

無癥狀心肌缺血仍屬于冠心病范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇，涉及心、肝、肺、脾、腎、腦等臟腑。究其原因無非患者先天稟賦不足，或因后天失養(yǎng)、嗜食肥甘、勞倦縱欲、久病體虛、情志所傷等因素所致。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中就提到“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，并提出胸痹發(fā)病機(jī)理是“陽微陰弦”，上焦陽氣不足，胸陽痹阻，下焦陰寒氣盛，陰邪乘襲[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)SMI發(fā)病機(jī)制有不同看法，如李悅[7]等認(rèn)為無癥狀心肌缺血的病機(jī)以心腎不足、陰虧血少為本，痰濁、瘀血為標(biāo)，總體屬于本虛標(biāo)實(shí)證，并用天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血、化痰行瘀。張敏[8]等則認(rèn)為無癥狀心肌缺血的基礎(chǔ)病機(jī)是氣虛血瘀，以益氣活血、寬胸通陽為主要原則，方用瓜蔞薤白半夏湯。陳聯(lián)[9]等認(rèn)為無癥狀心肌缺血老年人多見，所謂“年四十而氣陰各半”，其病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)多見血瘀、痰阻，故治則以益氣、活血、化痰為主。以上在對(duì)于無癥狀心肌缺血的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)中，比較側(cè)重于血和脈病理基礎(chǔ)，認(rèn)為血通脈利即能解決問題，比較側(cè)重于氣、血、陰、陽的調(diào)和及病理產(chǎn)物的清除，以疾病發(fā)展當(dāng)下為關(guān)注點(diǎn)，忽略了病程的進(jìn)展及病情的演變，缺乏從血、脈、心、神的整體性和時(shí)空觀認(rèn)識(shí)SMI的疾病進(jìn)展。治療SMI可在“血-脈-心-神”一體觀指導(dǎo)下進(jìn)行多維度、序貫性、多靶點(diǎn)的全時(shí)程干預(yù)。

2　“血-脈-心-神”一體觀

2.1　血脈心神共病

“血-脈-心-神”一體觀的提出是對(duì)心系系統(tǒng)疾病尤其是缺血性心臟病的全面認(rèn)識(shí)，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論整體性，結(jié)合中醫(yī)精氣學(xué)說、陰陽學(xué)說、藏象學(xué)說，把人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和外在表現(xiàn)相結(jié)合，認(rèn)為“血”是生命活動(dòng)的動(dòng)力，“脈”是生命活動(dòng)的載體，“心”是生命活動(dòng)的本體，“神”是生命活動(dòng)的主司，“血-脈-心-神”一體論貫穿于缺血性心臟病的始終，既是整個(gè)心系生理過程的體現(xiàn)，又參與了病理的形成。理論的提出破除了單純從血-脈治療缺血性心臟病的固化模式，彌補(bǔ)了脈絡(luò)學(xué)說中臟象分離、形神脫離、重結(jié)構(gòu)而輕功能的不足，更加明確了“心為五臟六腑之大主”的功能，詮釋了“心”“神”在心系疾病中大局調(diào)控作用[10]。

2.2　IHD發(fā)病機(jī)制

缺血性心臟病以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，而在疾病之初，即早期階段，已經(jīng)出現(xiàn)血液的變化。因人至中年，脾腎虧虛，痰濕內(nèi)生，日久積于血脈；腎陽不足，無以推動(dòng)血脈運(yùn)行，致痰、瘀盛行?！把　逼?，并未形成有形之痰、瘀，但血液中已夾雜病邪,此期病邪尚不深重，不足以使患者出現(xiàn)任何不適癥狀。疾病早中期階段，即血管期，由于痰、瘀日久化毒，長期積于脈道，可產(chǎn)生有形實(shí)邪之瘀毒，阻于脈道，甚則閉塞不通，導(dǎo)致真心痛?！懊}病”期，患者臨床癥狀顯著，可誘發(fā)胸痛、胸悶等癥狀。脈病期會(huì)持續(xù)相當(dāng)長一段時(shí)間，長期瘀毒阻滯血脈，造成持續(xù)心之本體營養(yǎng)物質(zhì)匱乏，必然導(dǎo)致心之失養(yǎng)，到達(dá)“心病”階段。“心病”期，患者除外胸痛、胸悶等典型胸痹癥狀，也可表現(xiàn)為心之本體功能衰竭的癥狀?！把?脈-心”病期持續(xù)時(shí)間較長。中醫(yī)認(rèn)為心主神志，既包括廣義之神，即人體一切生命活動(dòng)的表現(xiàn)；也包括狹義之神，即人的思維、意識(shí)、情志活動(dòng)。長期的心失所養(yǎng)必然導(dǎo)致神的病變，即到“神病”期，患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等癥狀。

2.3　空間多維、時(shí)間序貫

“血-脈-心-神”一體觀指導(dǎo)下治療缺血性心臟病具有空間多維性的特點(diǎn)。上述介紹的“血”“脈”“心”“神”不是依次遞進(jìn)的線性發(fā)展，而是在疾病早期階段血、脈、心、神就作為內(nèi)因并存發(fā)在、相互影響、反饋加重，關(guān)聯(lián)與病情發(fā)展的每個(gè)截面。所以缺血性心臟病是血、脈、心、神共病的復(fù)雜體系，以血脈失和為直觀體現(xiàn)，心失所養(yǎng)和神不安位為最終歸宿。其第二個(gè)特點(diǎn)是具有時(shí)間序慣性。IHD每個(gè)病情階段雖是血、脈、心、神、共病體，但其在發(fā)病過程中的主要側(cè)重點(diǎn)還是有所區(qū)別，仍然是以血-脈病變期間量變或質(zhì)變的形式加重心失所養(yǎng)和神不安位，四者失穩(wěn)態(tài)仍然具有時(shí)間序貫特點(diǎn)。

3　SMI病機(jī)特點(diǎn)

無癥狀心肌缺血存在心肌缺血的客觀證據(jù)(心電活動(dòng)、左室功能、心肌血流灌注、心肌代謝異常等)，臨床上無心絞痛或心絞痛等同癥狀，中醫(yī)學(xué)中可歸于“胸痹”范疇。SMI存在有形實(shí)邪痰、瘀、毒等阻滯脈道，卻無相應(yīng)臨床癥狀，視為有病無證，病癥分離，“枯樹一樁”。如果沒有經(jīng)過現(xiàn)代手段檢查確診，發(fā)生心律失常、心肌梗死、猝死等不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測(cè)。SMI在中醫(yī)辨證論治中，病癥分離，空間上不能定位，時(shí)間上不能確定疾病發(fā)展的階段，病證結(jié)合行不通[11]。

SMI屬于缺血性心臟病，可以在“血-脈-心-神”一體觀指導(dǎo)下認(rèn)識(shí)該疾病的發(fā)生發(fā)展，從而遣方用藥，治病于本。SMI基于“血-脈-心-神”一體觀，其發(fā)病特點(diǎn)是脈道瘀毒已成有形實(shí)邪，阻滯于脈，冠狀動(dòng)脈營養(yǎng)心臟的血流減少，但不足以為害，心之本體功能尚可維持正常，心神未傷，患者可無明顯不適。所以在“脈病”階段中，即使有形實(shí)邪阻滯脈道，會(huì)存在一個(gè)代償緩沖期，人體生命活動(dòng)及心之本體功能尚能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不受制于此?！懊}病”日久，痰、瘀、毒等有形實(shí)邪盛行，心之本體營養(yǎng)物質(zhì)逐漸耗竭，沖破心肌代償，最終導(dǎo)致心肌梗死、猝死等不良心血管事件的發(fā)生，日久甚則會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、焦慮、抑郁等心失所養(yǎng)和神不安位等癥，血、脈、心、神多維度、序貫性的貫穿整個(gè)病理過程始終。同時(shí)也解釋了SMI最終導(dǎo)致不良心血管事件的原因。因此使血、脈、心、神的失穩(wěn)態(tài)回歸平衡至關(guān)重要。

SMI側(cè)重于“脈病”階段，基于血、脈、心、神共病理論，治血脈時(shí)，應(yīng)同調(diào)心神。血脈治病，離不開虛、痰、瘀、毒等的相互作用?！鹅`樞·決氣》曰：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，說明了血液與營氣循行與脈內(nèi)，脈為血之府，發(fā)揮著行氣行血的功能。營衛(wèi)氣血周流不息是維持脈絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能正常的先決條件。另《難經(jīng)》曰:“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”。所以治血脈者調(diào)氣血，調(diào)氣血者和營衛(wèi)，和營衛(wèi)者治心病。《傷寒論》第146條:“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之”。以柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)，方由小柴胡湯與桂枝湯各半合方而成，因其集諸調(diào)和之能事,“和”一切“不和”之象。小柴胡湯疏泄肝膽,運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),解情志之郁結(jié),助營衛(wèi)之調(diào)和[12]。以柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)方可達(dá)調(diào)和營衛(wèi)、暢利血脈、心神共治之功，方顯“血-脈-心-神”一體化指導(dǎo)治療無癥狀心肌缺血的多維度、序貫性、多靶點(diǎn)之優(yōu)勢(shì)。

4　驗(yàn)案舉隅

患者沈某某，男，62歲。2016年3月30日初診。于半月前患者體檢時(shí)心電圖示竇性心律，T波低平。平素?zé)o任何心臟不適癥狀，于2016年3月18日前往某三甲醫(yī)院進(jìn)一步查冠脈CT示：LAD近段次全閉塞，余多支血管混合斑塊。現(xiàn)頭昏頭痛時(shí)作，耳鳴，視物模糊，納可，寐安，夜尿7～8次，大便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。既往高血壓病史15年余，現(xiàn)服用硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾片、吲達(dá)帕胺片控制，血壓控制在135/80 mmHg左右，病情尚平穩(wěn)；陳舊性腦梗死，未遺留后遺癥。西醫(yī)診斷：隱匿性冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹。中醫(yī)證型：血脈失和，痰瘀痹阻，心神失養(yǎng)。中醫(yī)治法：調(diào)和血脈，化痰散瘀，育心調(diào)神。處方：柴胡6 g，白芍30 g，桂枝6 g，黃連10 g，檀香6 g，法半夏5 g，三七粉(沖服)6 g，粉葛20 g，麩炒僵蠶10 g，蟬蛻6 g，膽南星6 g，橘絡(luò)5 g。14劑，水煎服，2日1劑。

2016年4月27日，二診：頭暈，無心前區(qū)不適癥狀。納差，無食欲，寐可，大便日行3～4次，不成形，夜尿頻，3～4次。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。前方基礎(chǔ)上減桂枝、檀香、粉葛、僵蠶、蟬蛻、膽南星、橘絡(luò)，加玄參、石斛、黃精、茯苓、砂仁。

2016年5月25日，三診：無明顯心慌、胸悶憋氣等癥狀，納可，寐安，夜尿2次，大便日行3次，偏稀。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。前方基礎(chǔ)上減黃連、茯苓，加桑螵蛸、酒山茱萸。

隨訪患者1年，癥狀平穩(wěn)，未發(fā)作任何不良心血管事件。

按語：患者老年男性，平素并無任心絞痛等同癥狀，體檢時(shí)心電圖示心肌缺血，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)LAD近段次全閉塞，確診為SMI?；颊吣昀?，脾腎虧虛，痰瘀遂生，血失清寧，脈道失利，日久生毒，阻滯脈道，久則心傷神亂?！堆薪?jīng)言·原營衛(wèi)》云:“惟血隨榮氣而行，故榮氣傷則血瘀，津隨衛(wèi)氣而行，故衛(wèi)氣衰則津停”，說明瘀血、飲停、痰毒等是營衛(wèi)失和的病理產(chǎn)物?！鹅`樞·邪客》言“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，說明血由營氣和津液構(gòu)成，發(fā)揮滋養(yǎng)臟腑四肢的功能有依賴于脈道，脈道通利，血才能循行周身；血液充盈清寧，脈道通暢流利，才能濡養(yǎng)四肢百骸。然本病案以血脈失和為主，運(yùn)用調(diào)和血脈、化痰散瘀、育心調(diào)神法，方用柴胡桂枝湯合升降散加減?；颊唠m頭昏頭痛時(shí)作、耳鳴、視物模糊、夜尿7～8次等表現(xiàn)為脾腎虧虛的癥狀，但吾師窺得病機(jī)，在“血-脈-心-神”一體觀指導(dǎo)下，本著治病求本原則，從血脈失和角度“刺探軍情”，營衛(wèi)不和，血脈不利，痰瘀遂生，久則心傷神亂，總體考慮為血脈不和，痰瘀痹阻，心神失養(yǎng)。用桂枝、白芍，調(diào)和營衛(wèi)、暢利血脈，使血流充盈、脈道通利，佐黃連以防桂枝生熱，使心之血流回歸正常，養(yǎng)心調(diào)神；柴胡，疏肝解郁調(diào)神，助桂枝、白芍和解之功；檀香、粉葛理氣止痛；三七活血補(bǔ)虛；半夏、膽南星、橘絡(luò)化痰通絡(luò)，此為吾師緩解動(dòng)脈粥樣硬化之常用藥；僵蠶、蟬蛻調(diào)理氣機(jī)、升清降濁[11]；縱觀全方，周身氣血得運(yùn)，血脈和暢，心、神功能維持正常，自然就促進(jìn)了心本體回歸本位，“育心”則體現(xiàn)其中。全方共奏調(diào)和血脈、化痰散瘀、育心調(diào)神之功。

二診時(shí)患者諸證好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)脾胃不和之納差、無食欲、大便日行3～4次、不成形等，在治療大法的基礎(chǔ)上，彌補(bǔ)前診之不足，輔以平補(bǔ)陰陽法，臨證加減，在前方基礎(chǔ)上減桂枝、檀香、粉葛、僵蠶、蟬蛻、膽南星、橘絡(luò)這些溫通化痰、通絡(luò)止痛的藥，加玄參、石斛、黃精滋陰強(qiáng)壯之品，亦有陰中求陽之意，而又能調(diào)理肺脾胃；茯苓、砂仁祛濕化濁，調(diào)和脾胃，養(yǎng)后天之本。二診是在調(diào)和血脈、化痰散瘀的基礎(chǔ)上，加之調(diào)理肺脾胃，顧護(hù)后天之本。

三診時(shí)患者癥狀明顯緩解，諸證平穩(wěn)，減黃連、茯苓等藥性峻烈之品，加桑螵蛸、酒山茱萸等補(bǔ)益固澀藥，既治療患者大便次數(shù)多等脾胃不和之癥，又可以補(bǔ)益腎之元?dú)?，以防后患。本病案在調(diào)和血脈的基礎(chǔ)上，同時(shí)注重兼夾證的治療，遵循“血-脈-心-神”一體觀的指導(dǎo)原則?；颊唠S訪1年，無不良心血管事件發(fā)生。

5　結(jié)語

SMI沒有明顯的心絞痛癥狀，所以當(dāng)前存在很多問題，而發(fā)現(xiàn)的SMI大多是因?yàn)轶w檢或其他臟器病變檢查而確診，這時(shí)已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)間窗。然而SMI的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，而如何在失去最佳治療時(shí)間上把心肌損傷降到最低，是臨床醫(yī)生最為關(guān)注的。辨治隱匿性冠心病，基于“血-脈-心-神”一體觀，以血脈失和為病機(jī)基礎(chǔ)，調(diào)和血脈為主要治法，治以柴胡桂枝湯合升降散，同時(shí)關(guān)注心、神改變，以防病之變。從而使SMI的診療從“無形”變“有形”，從“有形”到“有效”，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)。