秦娟萍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院〈南京市第一醫(yī)院〉 急診科 江蘇 南京 210006）

完全性房室傳導(dǎo)阻滯，亦稱三度房室傳導(dǎo)阻滯，是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部分的傳導(dǎo)能力異常降低，所有來(lái)自心房的激動(dòng)都不能下傳至心室而引起完全性房室分離[1]。完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者常見于冠心病患者，50歲以上患者較多，男性患者較女性多。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)變化取決于心室率減慢的程度及心肌的病變與功能狀態(tài)。體力活動(dòng)時(shí)可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短 ，癥狀嚴(yán)重者，可出現(xiàn)心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應(yīng)遲鈍或神志模糊，進(jìn)而發(fā)展為暈厥、阿-斯綜合征等，嚴(yán)重影響了患者的生命健康安全，我科急診搶救室制定了完全性房室傳導(dǎo)阻滯急救護(hù)理流程對(duì)患者進(jìn)行急救護(hù)理，并取得了顯著成就。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年5月入院治療的68例完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療的先后順序分為常規(guī)組和研究組，兩組各為34例43例男性，25例女性，年齡48～95歲，所有患者經(jīng)診斷均符合完全性房室傳導(dǎo)阻滯臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組在年齡、臨床病癥等方面差異并不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)比性強(qiáng)(P＞O.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組采用的護(hù)理方法是患者進(jìn)入搶救室，按一般疾病的搶救流程做好常規(guī)護(hù)理，記錄生命體征，隨時(shí)關(guān)注心電監(jiān)護(hù)變化情況 ，一旦發(fā)生任何異常要告訴主治醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)做好應(yīng)對(duì)措施，保證患者順利送人病房。

1.2.2 研究組 研究組主要采用的是綜合性的急救護(hù)理具體做法如下：

1.2.2.1 準(zhǔn)確分診 根據(jù)我院的急診分診制度，我科急診預(yù)檢護(hù)士必須有5年以上的急診科工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)者擔(dān)任。當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院后，預(yù)診護(hù)士主動(dòng)詢問(wèn)，通過(guò)收集患者主觀資料（問(wèn)、看、聽、聞），客觀資料（生命體征、體格檢查），運(yùn)用評(píng)估方法和分診技巧立即做出正確的診斷，及時(shí)將患者送人搶救室，有的患者在發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)阿-斯綜合征等，倘若搶救不及時(shí)，會(huì)危及患者生命安全[2]。

1.2.2.2 急救措施 立即置患者平臥，絕對(duì)臥床休息，給予中高等流量氧氣吸入治療，有利于改善心肌缺氧的缺氧狀況。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、神志及面色的變化。同時(shí)快速準(zhǔn)確的使用留置針開通靜脈通路，以保持靜脈通暢，以便病情變化時(shí)能及時(shí)給藥。在此同時(shí)立即予床邊心電圖，抽血化驗(yàn)相關(guān)的檢查如肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白等有助于疾病的診斷。

1.2.2.3 用藥 采用異丙腎上腺素治療疾病，通常用異丙腎上腺素1毫克與0.9%生理鹽水500毫升進(jìn)行充分混合，為患者進(jìn)行靜脈滴注，遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予藥物，必須在心電監(jiān)護(hù)下用輸液泵均勻輸入。同時(shí)觀察患者心律、心率的改變。

1.2.2.4 臨時(shí)體表起搏 當(dāng)藥物不能有效緩解患者癥狀，應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行臨時(shí)體表起搏。我科使用的是PHILIPS體外無(wú)創(chuàng)直接復(fù)率除顫儀，將除顫連接線改為體外起搏連接線并采用可棄式起搏電極片。檢查患者胸部皮膚是否完整，貼電極片處予酒精擦拭，正極置于心尖部，負(fù)極置于胸骨右緣第二肋間，根據(jù)病情選擇合適的起搏模式（固定模式或起搏模式），選擇起搏心率60～100次/分，起搏輸出量10～200毫安（將QRS波帶起后再上調(diào)10%電流量）。常規(guī)床邊心電監(jiān)護(hù)，選擇R波明顯的Ⅱ?qū)?lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，觀察出現(xiàn)起搏信號(hào)及QRS波群，做好記錄。

1.2.2.5 電復(fù)律及電除顫 如患者出現(xiàn)病情變化出現(xiàn)室速等，應(yīng)采用同步直流電復(fù)律，電極板均勻抹上電膠，正極置于心尖部，負(fù)極置于胸骨右緣第二肋間，選擇雙向波100～200焦，按下放電鍵，觀察病人的心電圖改變；如果此時(shí)患者心律示室顫、室撲、無(wú)脈性室速，為防止出現(xiàn)心臟排血功能喪失的情況出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行電除顫(能量區(qū)間為150J～200J，雙向波)并觀察心電圖的改變，做好相關(guān)護(hù)理；如果患者心臟驟停、心室停搏或心電-機(jī)械分離時(shí)，應(yīng)立即按心肺復(fù)蘇步驟緊急救治[3]，我科常用薩勃心肺復(fù)蘇機(jī)予胸外心臟按壓，薩勃心肺復(fù)蘇機(jī)同步輔助呼吸。同時(shí)靜脈推注異丙腎上腺素或阿托品，積極做好電除顫的配合，做好相關(guān)記錄。

1.2.2.6 嚴(yán)密觀察患者病情 應(yīng)叮囑患者嚴(yán)格臥床休息，持續(xù)為患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，對(duì)各項(xiàng)生命體征進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的生命體征、心電波形及臨床表現(xiàn)，評(píng)估身體狀況，仔細(xì)聆聽病人的主訴。當(dāng)病人原有癥狀發(fā)生改變或者出現(xiàn)胸悶、胸痛、眩暈、氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、暈厥、休克等癥狀時(shí)，立即通過(guò)心電監(jiān)護(hù)觀察心電波，并記錄心率、心律的變化，對(duì)心律失常及時(shí)作出準(zhǔn)確判斷，立即匯報(bào)醫(yī)生并配合搶救[4]。

1.2.2.7 心理護(hù)理 完全性房室傳導(dǎo)阻滯帶給患者的的不適及搶救室的緊張氛圍使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，充分建立病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心，尤其是在進(jìn)行搶救時(shí)各項(xiàng)操作、動(dòng)作要準(zhǔn)確到位，避免在病人面前談?wù)摬∏?，認(rèn)真耐心聆聽病人的主訴，鼓勵(lì)病人提出疑慮并給予耐心解答，在情況允許的條件下盡量滿足病人的需要[5]。

1.2.2.8 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 在患者病情平穩(wěn)后應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)送至CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室），進(jìn)行護(hù)理，但為了實(shí)現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)，防止患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中因疾病突發(fā)導(dǎo)致患者猝死，我科制定了危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程。在轉(zhuǎn)運(yùn)前充分做好患者的病情評(píng)估，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)物品，確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)路線，應(yīng)與CCU做好溝通，提前做好接收病人的準(zhǔn)備，同時(shí)與家屬進(jìn)行溝通轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)簽字后方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好轉(zhuǎn)送人員的安排，需配備一名護(hù)士和一名護(hù)工，并攜帶好除顫儀、急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱、氧氣瓶等必要時(shí)由主管醫(yī)生陪同前往。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)站在患者的頭部，全程監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、面色、心電圖變化等以便及時(shí)處理突發(fā)癥狀[6]。到達(dá)CCU后運(yùn)用SBAR交班模式將患者的病情、檢查項(xiàng)目、靜脈通路、用藥情況及心理狀態(tài)向接班護(hù)士交接清楚，協(xié)助過(guò)床。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效、有效、無(wú)效是評(píng)定護(hù)理有效果的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。顯效即經(jīng)過(guò)急救護(hù)理后，患者的臨床癥狀明顯緩解；有效，即經(jīng)過(guò)急救護(hù)理后，患者的臨床癥狀有所改善；死亡則作為急救無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。詳細(xì)觀察記錄患者綜合性急救與護(hù)理的有效率 及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

2.結(jié)果

研究組和常規(guī)組患者均進(jìn)行急救與護(hù)理，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者急救有效率、死亡率對(duì)比（%）

3.討論

作為急診科的護(hù)士應(yīng)該熟悉護(hù)理過(guò)程中每一項(xiàng)操作，應(yīng)有扎實(shí)的護(hù)理基本技能，有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，能夠判斷各種異常心電圖，了解可能出現(xiàn)的各種干擾波形及原因，掌握各種心律失常的搶救程序，熟悉搶救用藥的特點(diǎn)和方法，正確使用抗心律失常藥物，觀察藥物療效及副作用。同時(shí) 能熟練掌握各種儀器的使用和故障處理方法[7]。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯是心臟病中常見的危重急癥，易導(dǎo)致阿-斯綜合征、心臟驟停，病死率高，后果嚴(yán)重。如能密切監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)科學(xué)的對(duì)患者進(jìn)行急救護(hù)理，就能有效地挽救患者生命，降低死亡率。對(duì)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者做好準(zhǔn)確分診、及時(shí)搶救、準(zhǔn)確用藥，必要時(shí)體表臨時(shí)起搏、電復(fù)律及除顫等以及對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)及安全轉(zhuǎn)運(yùn)等，采取合理的護(hù)理措施為患者進(jìn)行護(hù)理，能夠有效提升治療的效果。

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