唐曉燕 李婷 蔣春華

（重慶市第七人民醫(yī)院感染管理科 重慶 400054）

近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯菌對多種常用抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性，其中不乏多耐藥菌株。為合理使用抗菌藥物、有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)，本研究擬對我院2011—2014年分離的肺炎克雷伯菌臨床分布和耐藥率變化趨勢進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

表3 2011—2014年肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性（%）

1.1 標(biāo)本來源

來自我院2011年1月—2014年12月臨床送檢的痰液、尿液、分泌物、血液等標(biāo)本。剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株。

1.2 分離鑒定方法

標(biāo)本接種、培養(yǎng)菌株、分離鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行，采用法國生物梅里埃公司VITEK-32微生物自動鑒定儀鑒定。

1.3 藥敏試驗

采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦的K-B藥敏紙片法，藥敏結(jié)果判讀按照其制定的最新標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.4 質(zhì)控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC700603購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.5 統(tǒng)計處理

藥敏試驗數(shù)據(jù)采用WHONET5.4軟件統(tǒng)計分析、匯總，并應(yīng)用R2.15軟件處理數(shù)據(jù)，率的比較采用χ2檢驗，細(xì)菌耐藥趨勢研究采用Cox-Stuart趨勢檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出情況

2011—2014年送檢標(biāo)本22992例，分離出細(xì)菌5035株，其中肺炎克雷伯菌445株，占8.84%。各年份間肺炎克雷伯菌占總分離細(xì)菌的構(gòu)成比有統(tǒng)計學(xué)差異，2014年構(gòu)成比最高（13.33%），2012年最低（4.53%）。詳見表1。

2.2 標(biāo)本來源及臨床分布

445株檢出的肺炎克雷伯菌標(biāo)本來自痰標(biāo)本最多，占69.89%；在15個臨床科室中，以呼吸消化科的檢出最多，占24.95%。詳見表2。

2.3 耐藥趨勢分析

肺炎克雷伯菌對美羅培蘭的耐藥率最低，為3.8%。其次是阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率＜15.0%，美洛西林、磷霉素的耐藥率最高，分別達(dá)到73.0%、54.4%。除美洛西林的耐藥率有升高趨勢外，其余抗菌藥物耐藥率的變化趨勢無統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表3。

表1 2011—2014年肺炎克雷伯菌占總分離細(xì)菌的構(gòu)成比

表2 肺炎克雷伯菌標(biāo)本來源及臨床分布構(gòu)成比

3.討論

肺炎克雷伯菌是克雷伯菌屬致臨床感染的常見菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎，還能引起各種肺外感染[1]，如腸炎、泌尿道感染及菌血癥等。該細(xì)菌廣泛存在于自然界及人體呼吸道、腸道內(nèi)，當(dāng)機體抵抗力降低時便可致病。從本次研究結(jié)果來看，86.92%的肺炎克雷伯菌來自痰和咽拭子標(biāo)本，說明呼吸道、特別是下呼吸道是該菌感染的主要部位。這同全國范圍內(nèi)的監(jiān)測是基本一致的[2-3]。從科室分布來看，由于受分科收治病種的限制，肺炎克雷伯菌主要來自呼吸消化科和兒內(nèi)科。同時，該菌在神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的構(gòu)成也比較高。這與兩個科室進行插管機會較多、且病情相對較重有關(guān)系，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)針對性的加強易感部位管理。

本次肺炎克雷伯菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，該菌對美羅培南的耐藥率最低，僅為3.8%。因此，盡管已有少數(shù)耐美羅培南的菌株出現(xiàn)，但碳青霉烯類仍然被認(rèn)為是最強有力治療耐藥肺炎克雷伯菌的抗菌素。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重感染的病人，應(yīng)盡快使用碳青霉烯類藥物，以贏得進一步治療的機會。

Cox-Stuart趨勢檢驗方法用于檢驗一個時間序列的數(shù)據(jù)是否存在上升或下降的趨勢[4]，由于該方法是不依賴于趨勢結(jié)構(gòu)的，且實質(zhì)是趨勢的秩檢驗，因此應(yīng)用較為廣泛。利用Cox-Stuart趨勢檢驗分析耐藥性變遷提示，肺炎克雷伯菌對美洛西林的耐藥性有升高的趨勢。而氨芐西林/蘇巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為32.8%、16.6%。盡管都是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，但是由于后者加入了β-內(nèi)酰胺酶抑制藥，其抗菌性得到明顯提高。因此，在治療肺炎克雷伯菌感染的患者時，應(yīng)盡量使用復(fù)方制劑。近年來，ESBLs的產(chǎn)生是肺炎克雷伯菌對廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因。而細(xì)菌對頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥性通常被認(rèn)為是是否具有ESBLs表型的初篩指標(biāo)[5]。從趨勢分析來看，這兩種藥物的耐藥性都無明顯變化。因此，可以初步推斷產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的構(gòu)成情況亦無明顯變化。但是有報道顯示[6-7]，有些產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌同時具有DHA型質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC耐藥，而后者在其他細(xì)菌間有傳播的趨勢。由于ESBLs肺炎克雷伯菌有潛在的危險性，所以應(yīng)該加強其監(jiān)測。另外，除美洛西林外，肺炎克雷伯菌對其他抗菌藥物的耐藥性沒有明顯的變化。究其原因，這可能與近來年我院采取了多項措施有關(guān)，如合理用藥專項檢查、嚴(yán)格履行衛(wèi)生部38號文件、規(guī)范圍手術(shù)預(yù)防用藥、藥物合理應(yīng)用指標(biāo)與適當(dāng)經(jīng)濟處罰相結(jié)合的措施。因此，通過多部門、多學(xué)科共同努力，從而更好地規(guī)范臨床合理應(yīng)用抗菌藥物、有效地控制細(xì)菌耐藥率，是完全有可能的。

[1]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.臨床微生物與感染[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

[2]植志全，卓超，蘇丹虹，等.廣州地區(qū)醫(yī)院感染大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（9）：1915-1917.

[3]陳國英，陳建江，婁曉寅.肺炎克雷伯菌的分布與藥敏性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（8）：1700-1702.

[4]丁亞興，胡東升.單向等級數(shù)據(jù)的趨勢檢驗[J].鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007，42（4）：756-759.

[5]陳東科，孫長貴.實用臨床微生物學(xué)檢驗與圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[6]Yu Y，Ji SJ，Chen Y，et al.Resistance of strains producing extended-spectrum beta-lactamases and genotype distribution in China[J].J Infection，2007，54（1）：53-57.

[7]馮福英，蘭小鵬，楊湘越，等.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌質(zhì)粒AmpC酶基因型及流行病學(xué)分析[J].中華檢驗雜志，2007，30（3）：156-15.