1 病歷介紹

患者女性，73歲，因“突發(fā)頸背部疼痛伴右側(cè)肢體無(wú)力3 h”于2015年9月1日入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊? h前睡眠中突然出現(xiàn)頸背部疼痛，伴右側(cè)肢體灼熱感，30 min后出現(xiàn)右側(cè)偏身無(wú)力，發(fā)病1 h后右側(cè)上下肢完全不能運(yùn)動(dòng)，疼痛、灼熱感消失，伴小便潴留，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查頭計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見(jiàn)明顯異常，初診腦梗死，擬溶栓治療，與我院電話遠(yuǎn)程會(huì)診，考慮動(dòng)脈夾層不排除，未行溶栓治理，3 d后轉(zhuǎn)診至我院。

既往史：既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后10個(gè)月，規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd治療。無(wú)外傷及服用抗凝藥物病史。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，右上肢血壓116／65 mmHg，左上肢血壓111/62 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾不大，肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑3 mm。右上肢肌力0級(jí)，右下肢1級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)Babinski征（+），右側(cè)偏身無(wú)感覺(jué)異常。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)Kernig征（-），雙側(cè)Bruzinski征（-）。

輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、血腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常；空腹血糖8.39 mmol/L，糖化血紅蛋白6.64%，總膽固醇6.39 mmol/L，低密度脂蛋白4.21 mmol/L。

心電圖示：頻發(fā)房性期前收縮。

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃（2015-09-03）：未見(jiàn)明顯異常。

頸椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描（2015-09-03）：頸2～6椎體水平硬膜囊后方見(jiàn)條帶狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，同水平脊髓受壓變細(xì)，內(nèi)可見(jiàn)條片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影（圖1）；同水平硬脊膜強(qiáng)化。

脊髓血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2016-09-18）：未見(jiàn)明顯異常血管影。

腰椎穿刺（2015-09-08）：測(cè)壓力70 mm H2O，腦脊液無(wú)色透明，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2×106/L，形態(tài)正常。

入院診斷：脊髓硬膜下出血

脂代謝紊亂

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

診療經(jīng)過(guò)：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，考慮診斷高頸段脊髓硬膜下出血，給予對(duì)癥治療，臥床休息，并將雙抗改為單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷75 mg qd繼續(xù)治療。發(fā)病13 d（2015年9月13日）后復(fù)查頸椎磁共振平掃+增強(qiáng)掃描，病變較前有所縮小，脊髓受壓水腫減輕，原脊髓后方血腫基本消失（圖2）。出院后10個(gè)月電話隨訪，患者右側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，但仍需借助拐杖行走，無(wú)感覺(jué)異常。

圖1 入院后首次頸椎磁共振平掃+增強(qiáng)掃描

圖2 復(fù)查頸椎磁共振平掃+增強(qiáng)掃描

2 討論

脊髓血供豐富，側(cè)支循環(huán)多，且高血壓、動(dòng)脈硬化較少累及脊髓血管，故脊髓血管病遠(yuǎn)較腦血管病少見(jiàn)，而其中出血性更少[1]。脊髓硬膜下血腫與脊髓出血首發(fā)癥狀學(xué)上較難以區(qū)分，均多為劇烈神經(jīng)根痛，隨后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙，相對(duì)于髓內(nèi)出血更易出現(xiàn)偏側(cè)肢體癥狀[1]。本例患者疼痛時(shí)間持續(xù)較短，持續(xù)時(shí)間1 h左右，同時(shí)迅速出現(xiàn)肢體癱瘓等癥狀，無(wú)脊髓出血典型的感覺(jué)異常，查體無(wú)感覺(jué)平面，可能與患者出血較少及出血位于硬膜外有關(guān)。脊髓丘腦束走行于脊髓前內(nèi)側(cè)，而本例患者血腫位于脊髓后側(cè)，未累及感覺(jué)傳導(dǎo)通路，臨床醫(yī)師應(yīng)注意與動(dòng)脈夾層所致缺血性腦血管病相鑒別，以免誤診或漏診。動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腦梗死多由于頸部外傷或過(guò)度活動(dòng)后引起疼痛，部分為自發(fā)性，是青年卒中的常見(jiàn)原因。本例患者早期出現(xiàn)不完全截癱表現(xiàn)，是重要的鑒別要點(diǎn)。

脊髓硬膜下血腫最常見(jiàn)的病因?yàn)橥鈧图顾柩芑?，少部分與腰椎穿刺術(shù)、針灸、血友病、Ⅺ因子缺乏癥、高血壓、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化、脊髓空洞癥、脊髓外傷、脊髓蛛網(wǎng)膜炎和脊髓腫瘤有關(guān)，罕有報(bào)道與抗血小板聚集或抗凝治療有關(guān)[2-3]。本例病例報(bào)道患者為老年女性，規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板藥物10個(gè)月余，無(wú)脊髓血管畸形、外傷史等其他常見(jiàn)的脊髓硬膜下血腫原因，考慮為PCI術(shù)后長(zhǎng)期服用雙抗藥物治療導(dǎo)致。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與阿司匹林單獨(dú)治療急性非致殘性腦血管事件高危人群研究（Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）[4]的發(fā)表使得越來(lái)越多的缺血性腦血管病患者使用早期雙抗治療，但是目前臨床上有雙抗擴(kuò)大化、長(zhǎng)期化趨勢(shì)。根據(jù)既往研究如氯吡格雷治療高?；颊邉?dòng)脈硬化研究（the Management of Athero Thrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke，MATCH）[5]、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與阿司匹林單獨(dú)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的研究（the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization，Management，and Avoidance trial，CHARISMA）[6]和小皮層下卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（Secondary Prevention of Small subcortical strokes study，SPS3）[7]證實(shí)長(zhǎng)期使用雙抗治療有增加出血性事件風(fēng)險(xiǎn)，因此在缺血性卒中患者的長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防過(guò)程中，應(yīng)該注意適合雙抗治療患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，注意監(jiān)測(cè)。

1 韋志益，楊期東，侯德仁. 22例自發(fā)性脊髓出血臨床及影像學(xué)分析[J]. 卒中與神經(jīng)疾病，2004，10：293-295.

2 Kyriakides AE，Lalam RK，El Masry WS. Acute spontaneous spinal subdural hematoma presenting as paraplegia：A rare case[J]. Spine，2007，32：E619-622.

3 Park J，Ahn R，Son D，et al. Acute spinal subdural hematoma with hemiplegia after acupuncture：A case report and review of the literature[J]. Spine J，2013，13：e59-e63.

4 Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2013，369：11-19.

5 Diener HC，Bogousslavsky J，Brass LM，et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (match)：Randomised，double-blind，placebo-controlled trial[J]. Lancet，2004，364：331-337.

6 Bhatt DL，F(xiàn)ox KA，Hacke W，et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J]. N Engl J Med，2006，354：1706-1717.

7 Benavente OR，Hart RG，McClure LA，et al. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke[J]. N Engl J Med，2012，367：817-825.