隨著生活方式的轉(zhuǎn)變和人口老齡化的加劇，缺血性卒中患病率不斷上升[1]。顱內(nèi)血管狹窄是引起缺血性卒中最主要的原因之一[2]。來自中國2014年的研究數(shù)據(jù)表明[3]，顱內(nèi)動脈狹窄大于50%占急性缺血性卒中的46.6%，而大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）是顱內(nèi)血管狹窄最易累及的部位。MCA狹窄患者年缺血性卒中的發(fā)生率為7.0%～17.7%[4]。目前，內(nèi)科治療對動脈狹窄所致卒中預(yù)防效果仍不理想[5]，近年來，血管內(nèi)支架成形術(shù)在癥狀性MCA狹窄患者中的應(yīng)用和研究逐漸增多，隨著新型材料的不斷更新，技術(shù)成功率得到了提高[6-7]。有研究顯示支架成形術(shù)能夠明顯改善腦血流灌注，預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)[8]。本研究在98例癥狀性MCA狹窄患者中對血管內(nèi)支架成形術(shù)的安全性和有效性進行了分析，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，收集2008年5月-2015年2月在滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者資料。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80周歲；②經(jīng)過頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診，符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦梗死和TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];③缺血部位為MCA供血區(qū)，腦血管造影證實大腦中動脈M1段血管狹窄≥50%；④患者存在至少1個或以上引起動脈粥樣硬化的危險因素；⑤患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動脈粥樣硬化性造成的血管狹窄，如動脈夾層、動脈炎、煙霧病等；②可能為心源性卒中；③穿支動脈供血區(qū)的梗死考慮機制為動脈粥樣硬化斑塊覆蓋穿支動脈開口部所致；④6周內(nèi)發(fā)生過面積≥1/3大腦中動脈供血區(qū)域的梗死，30 d內(nèi)發(fā)生過腦出血或出血性梗死，伴發(fā)顱腦腫瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤等疾??；⑤伴發(fā)嚴重心臟瓣膜疾病、心房顫動、心臟附壁栓子、6周發(fā)生過心肌梗死、致命的肺部疾病或者預(yù)計生存壽命<1年；⑥MCA狹窄段過度迂曲、成角，狹窄長度＞1.5 cm；⑦患者不能接受抗栓治療。

1.2 血管內(nèi)支架置入方法 術(shù)前3 d開始口服阿司匹林100 mg qd，硫酸氫氯吡格雷75 mg qd。術(shù)前6 h禁食、水。術(shù)前2 h靜脈持續(xù)滴注尼莫地平，并根據(jù)血壓情況調(diào)整泵速。

患者在全身麻醉下行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺術(shù)，置入6F動脈鞘，經(jīng)鞘注入1 ml造影劑。采用同軸導(dǎo)管技術(shù)將6F導(dǎo)引導(dǎo)管（已連接好Y閥、三通和肝素生理鹽水裝置）頭端置于右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段遠端，撤出導(dǎo)絲，肝素2000 U入壺。行工作角度造影，測量狹窄長度及狹窄率。在路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)管微導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將Gateway-Wingspan自膨支架（波士頓公司，美國）置于狹窄處，準(zhǔn)確定位后釋放支架，或者在路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)絲及Apollo球擴式支架（上海微創(chuàng)公司，中國），準(zhǔn)確定位后應(yīng)用適當(dāng)壓力釋放支架。術(shù)后造影觀察支架完全覆蓋狹窄病變，貼壁良好后撤出支架輸送裝置。并且造影觀察大腦中動脈及其他血管顯影情況、血管支架內(nèi)有無殘存狹窄并計算殘存狹窄率，有無血栓形成（圖1）。

術(shù)后尼莫地平注射液微量泵持續(xù)泵入（1～3 d）預(yù)防血管痙攣。術(shù)后24 h內(nèi)完善顱腦CT檢查排除顱內(nèi)出血，排除出血后繼續(xù)給予阿司匹林100 mg qd、氫氯吡格雷75 mg qd治療，至少維持半年。

1.3 隨訪內(nèi)容及相關(guān)結(jié)果的評定方法 患者術(shù)后常規(guī)30 d、90 d、1年進行門診或電話隨訪，部分患者根據(jù)再次入院情況隨訪。

支架治療成功：支架釋放成功，且殘余狹窄率＜50%[10]。

支架治療技術(shù)成功：支架釋放成功，且患者出院前未發(fā)生缺血性卒中或死亡[11]。

圖1 患者大腦中動脈支架治療前后DSA比較

支架內(nèi)再狹窄：支架術(shù)后無明顯殘余狹窄，隨訪時殘余狹窄率>50%或支架術(shù)后殘余狹窄為30%～50%患者，隨訪時管腔狹窄程度較前增加20%[11]。

療效終點事件：圍術(shù)期內(nèi)（術(shù)后30 d以內(nèi)）發(fā)生缺血性卒中、出血性卒中及手術(shù)相關(guān)性死亡；術(shù)后30 d后發(fā)生病變血管責(zé)任區(qū)域內(nèi)的缺血性卒中。

DSA上MCA狹窄程度根據(jù)華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究（WarfarinvsAspirin Smyptomatic Intracranial Disease study，WASID）中的方法測量[12]：狹窄率（%）=（1-D狹窄/D正常）×l00%。其中，如果狹窄為局灶性且未累及血管近端，應(yīng)選擇在其近端最寬且正常的非迂曲階段血管直徑測量D正常；如果狹窄部位累及血管起始部，應(yīng)選擇狹窄病變遠端最寬且正常的非迂曲血管直徑測量D正常；如果受累血管累及血管全程，應(yīng)選擇其最遠端最寬且正常非迂曲的血管直徑測量D正常。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 研究共入組98例患者，其中男性54例，女性44例，年齡25～78歲，平均（51±11）歲，腦梗死患者67例，TIA患者31例。

2.2 支架治療成功率及技術(shù)成功率 98例患者均成功置入支架，包括Gateway-Wingspan自膨支架47例，Apollo球擴支架51例。

術(shù)后造影顯示殘余狹窄率均小于50%，治療成功率為100%（98/98）；術(shù)后3 d發(fā)生血管支架部位亞急性血栓1例（1.0%），急行動脈內(nèi)溶栓術(shù)，術(shù)后患者肢體無力及言語不利情況逐漸恢復(fù)，技術(shù)成功率98.9%（97/98）。

2.3 術(shù)前、術(shù)后MCA狹窄率對比 術(shù)前患者責(zé)任MCA平均狹窄率為（83.8±7.9）%，術(shù)后患者殘余狹窄率為（21.9±4.2）%，術(shù)后MCA狹窄程度較術(shù)前顯著改善（P<0.001）。

2.4 血管再狹窄及療效終點事件的發(fā)生率 隨訪期間有77例患者行血管造影，其中計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）52例，DSA 25例，10例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再狹窄發(fā)生率12.9%（10/77）。

術(shù)后3 d發(fā)生亞急性血栓1例，查患者血小板聚集率示80.4%，考慮患者對于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷不敏感或者存在抵抗，后改用替格瑞洛口服抗血小板聚集，復(fù)查血小板聚集率為40.3%。術(shù)后28 d發(fā)生病變側(cè)缺血性卒中5例，圍術(shù)期療效終點事件發(fā)生率為6.1%（6/98）。

出院至3個月隨訪，發(fā)生病變側(cè)TIA 1例，表現(xiàn)為發(fā)作性左側(cè)肢體無力，持續(xù)約1 min好轉(zhuǎn)，平均每天發(fā)作1～2次，就診后給予抗血小板、抗凝等治療后好轉(zhuǎn)，未有肢體無力再次發(fā)作，未遺留后遺癥；發(fā)生病變側(cè)缺血性卒中2例，經(jīng)治療后1例遺留左側(cè)肢體活動不利，1例好轉(zhuǎn)；隨訪3個月療效終點事件累計發(fā)生率為9.2%（9/98）。

3個月后至1年隨訪，發(fā)生病變側(cè)TIA 3例，病變側(cè)缺血性卒中2例，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，療效終點事件累計發(fā)生率為14.3%（14/98）。

3 討論

由于腦血管解剖學(xué)的特殊性，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的應(yīng)用進展落后于冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的支架治療。其原因主要有：顱內(nèi)血管管壁較薄弱，支架置入時容易出現(xiàn)破裂出血；血管漂浮于蛛網(wǎng)膜下隙，缺少支撐，不適當(dāng)?shù)膲毫赡軐?dǎo)致血管移位或者痙攣；血管穿支較多，支架置入時容易造成穿支動脈閉塞或者破裂[13]。另外，顱內(nèi)動脈狹窄的原因多為粥樣硬化，血管柔韌性降低，加之頸內(nèi)動脈虹吸部迂曲，支架到達大腦中動脈M1段的困難性增加，技術(shù)成功率相對較低。姜衛(wèi)劍等根據(jù)一項包括40例大腦中動脈M1段狹窄支架治療的研究結(jié)果，提出了按照顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄部位、形態(tài)、路徑（location morphlogy access，LMA）對MCA進行分型。Ⅰ型：輕度迂曲且血管管壁光滑；Ⅱ型：中等度迂曲且血管管壁不光滑；Ⅲ型：嚴重迂曲。在其研究中，這3型路徑的技術(shù)成功率分別為100%（17/17）、100%（18/18）和85.7%（6/7）；該研究認為路徑是預(yù)測血管內(nèi)支架成形術(shù)是否成功的重要參數(shù)，對于分叉病變和分支動脈較多或有重要分支的病變采用較柔軟的支架和亞滿意釋放能達到更好的效果[14]。本研究以MCA狹窄為責(zé)任病變血管的患者進行支架治療，治療成功率為100%，技術(shù)成功率為98.9%，也說明癥狀性大腦中動脈血管狹窄支架置入有較高的安全性。

一項2009年發(fā)表在Stroke的文章[15]報道了支架術(shù)后7例亞急性支架內(nèi)血栓的案例，其發(fā)病率為10.4%（7/67），其中僅有4例進行了成功溶栓。本研究中術(shù)后3 d發(fā)生支架部位亞急性血栓1例，行機械開通加局部溶栓術(shù)后患者肢體無力及言語不利情況逐漸恢復(fù)。結(jié)合實驗室檢查，該患者懷疑存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗。

自從癥狀性椎動脈及顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變的支架治療試驗（Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries，SSYLVIA）[6]評價了專門為顱內(nèi)血管設(shè)計的支架，隨后顱內(nèi)血管內(nèi)支架成形術(shù)在國內(nèi)外廣泛開展，國內(nèi)單中心的研究顯示支架成形術(shù)治療MCA狹窄的長期療效好[16]。但是支架對比積極的藥物治療對于預(yù)防顱內(nèi)血管狹窄的復(fù)發(fā)性卒中（Stentingvs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）試驗[17]結(jié)果顯示，藥物組主要終點事件為12.2%，支架治療組終點事件為20%，積極藥物治療效果優(yōu)于血管內(nèi)支架成形術(shù)，并且由于支架組高的致死率，試驗被提前終止，該試驗結(jié)果對顱內(nèi)動脈支架的治療提出了挑戰(zhàn)。對WASID試驗結(jié)果的分析顯示，顱內(nèi)動脈狹窄≥70%的患者阿司匹林治療后同側(cè)一年卒中率為23.0%（48/209）[12]。根據(jù)SAMMPRIS試驗結(jié)果，即使經(jīng)過積極的控制危險因素、抗血小板治療后仍有12.2%的患者復(fù)發(fā)卒中，所以血管內(nèi)支架成形術(shù)的治療可能是一個潛在的治療方案。但是與任何新設(shè)備的應(yīng)用推廣一樣，適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇、血管選擇及介入手術(shù)人員的準(zhǔn)入至關(guān)重要。

本研究為回顧性分析，沒有與最佳藥物治療進行對比分析，因此無法有效說明支架治療對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的價值，在后期研究中，會設(shè)置隨機對照的前瞻性研究對支架治療的安全性和有效性進行分析。

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【點睛】本文對98例血管內(nèi)支架治療癥狀性大腦中動脈狹窄患者資料進行了回顧性分析，顯示支架治療圍術(shù)期、術(shù)后3個月和1年并發(fā)癥、血管再狹窄率均較低，安全性也良好。