吳松紅

[摘要]總額預付制度的實施，對定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理提出了更高要求，需要醫(yī)院及時調(diào)整醫(yī)療保險管理策略。本文即基于總額預付制度及其影響，對總額預付制度下的醫(yī)院醫(yī)療保險管理對策進行了探討。

[關鍵詞]總額預付制度;醫(yī)院;醫(yī)療保險管理;對策

在我國醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)?；鹬С龉芾硪恢睘楣ぷ髦攸c。在醫(yī)改制度日益推進的今天，醫(yī)療保險支付制度隨之不斷地變革，總額預付制度的實施，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理提出了更高要求，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作者不斷探索更為有效的醫(yī)院醫(yī)療保險管理方法。

一、總額預付制度及其影響

“總額預付”是指基于一定區(qū)域中參保人數(shù)與年均接診總?cè)舜螖?shù)以及次均接診費用水平，對該區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補償控制總額進行測算，在此基礎上經(jīng)辦機構(gòu)定期預撥，從而實現(xiàn)總額控制、包干使用以及超支分擔的一種支付方式。

總額預付制度屬于宏觀基金支出管理模式，在管理層次上較高，是社會醫(yī)療保險制度發(fā)展與進步的產(chǎn)物，其表現(xiàn)出突出的預算精確與總額可控以及基金風險小的優(yōu)勢，但同時也呈現(xiàn)出靈活性不強與易致醫(yī)、保、患矛盾等不足之處。該種付費方式下，對醫(yī)院服務量具有更高的控制權，如醫(yī)療機構(gòu)對這一方式加以采納，就需要其在總預算額內(nèi)精打細算，能夠有效控制過量醫(yī)療服務，有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。

二、基于總額預付制度下的醫(yī)院醫(yī)療保險管理對策

（一）周密部署醫(yī)保工作

對總額預付工作進行啟動后，醫(yī)院需對醫(yī)保中心和醫(yī)保支付改革相關工作要求進行落實。總額預付制度貫穿醫(yī)院整個運營管理過程，需要醫(yī)院各級部門提高重視，基于付費方式改革這一契機，成立醫(yī)?？傤~管理領導小組，積極開展醫(yī)保政策及費用結(jié)算相關調(diào)研工作，定期召開醫(yī)保工作會議，周密部署醫(yī)院醫(yī)保工作，確保相關部門與資源在總額預付制度下的協(xié)調(diào)性，使總額預付工作能夠在全院中得到有序推進。

（二）推進精細化管理進程

總額預付制度的實施，涉及醫(yī)院全流程管理，為了確保制度的全面落實，必須推進精細化管理進程，對各個環(huán)節(jié)均進行精細化管理。首先，在服務流程上應精細嚴謹。在患者通過“醫(yī)保”身份展開醫(yī)院診療流程后，對于患者的診療全流程，在門診及住院醫(yī)生工作站中都應設置提示功能，使患者合法權益得到保障。其次，在制度監(jiān)管上應精細到位。對于醫(yī)療保險辦公室，可實行分科到人，加強同科室的醫(yī)療保險專員聯(lián)系，實行“一對一”管理;同時可每周開展費用聯(lián)審，及時發(fā)現(xiàn)用藥、檢查和治療方面的不合理之處，實施預警反饋;對于醫(yī)療保險拒付等問題，可通過全院大會定期進行通報，對主診組和主診醫(yī)師進行點評。再次，在考評制度上應精細合理。關于醫(yī)療保險考核指標，制定過程中必須保證其合理性，考慮到各科室在收治病種上的不同，在考評指標制定方面，需從整個科室精細至各個病區(qū)。

（三）健全醫(yī)保信息化管理

在總額預付制度下，為了提高參?；颊叻账?，使其享受到更為便捷的醫(yī)保服務，醫(yī)院需不斷探索更有效的管理手段，對服務流程進行優(yōu)化，簡化經(jīng)辦手續(xù)。在當前互聯(lián)網(wǎng)時代下，信息化管理是大勢所趨，對提升醫(yī)院醫(yī)療保險管理效率有重要作用。醫(yī)院可在原有信息化管理系統(tǒng)上，進一步健全醫(yī)保信息化管理，依托信息系統(tǒng)對醫(yī)保各項數(shù)據(jù)及時加以錄入與整理，通過對收費明細表及醫(yī)療保險匯總表等模塊進行設置，實現(xiàn)在全院醫(yī)保情況方面的實時動態(tài)監(jiān)測。與此同時，醫(yī)院可基于醫(yī)療保險工作具體要求，對針對性信息管理系統(tǒng)進行研發(fā)與引入，實現(xiàn)在收容人次、次均費用以及自費比、藥占比等各方面的統(tǒng)計查詢與實時提示等，使管理人員能夠更及時地對全院醫(yī)療保險患者費用情況加以掌握，確保各項費用的合理、達標，提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理效率。

（四）科學管理醫(yī)?；痤~度

針對醫(yī)療服務提供者，醫(yī)療保險發(fā)揮著費用約束及質(zhì)量監(jiān)控作用，尤其在總額預付制度下，關于醫(yī)療保險基金的撥付，需要醫(yī)保機構(gòu)基于一定周期來進行。醫(yī)院是醫(yī)療服務主體，必須對成本與效益的關系進行科學的處理，確保醫(yī)?；鹄眠^程中的科學合理。這就要求醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)?；疬M行使用與分配的過程中，擺脫以往單純依靠經(jīng)驗的觀念，必須對服務成本、患者人數(shù)以及轉(zhuǎn)診率、藥占比等因素所產(chǎn)生的具體影響進行綜合考慮。針對醫(yī)保基金總額固定這一情況，醫(yī)院應加強指標測算，對醫(yī)?；痤~度進行科學管理。醫(yī)院可建立醫(yī)保費用控制檔案，以歷年醫(yī)療費用變化趨勢為依據(jù)，對各科室醫(yī)保數(shù)據(jù)進行逐月分析，通過統(tǒng)計軟件就各科室額度展開科學核定。從醫(yī)療方面來說，醫(yī)院可對臨床路徑和日間病房工作進行持續(xù)開展，促進平均住院日的降低，使自身醫(yī)療服務的持續(xù)性得到提升?；诮陙磲t(yī)療發(fā)展趨勢，醫(yī)院可對雙向轉(zhuǎn)診制度進行深入落實，緩解區(qū)域醫(yī)療資源的合理利用，推動患者看病難、看病貴問題的解決。

綜上所述，總額預付制將成為今后基本醫(yī)療保險結(jié)算的重要趨勢，但在該制度實施的過程中，還需要有相應的醫(yī)療保險管理作為保障。醫(yī)院必須基于總額預付制，不斷地探索與其相適應的醫(yī)療保險管理對策，促進醫(yī)療保險事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

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