張永佳+朱慧蓉+楊劍雄

摘 要 目的：調(diào)查塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓簽約患者抗高血壓藥物應(yīng)用情況，了解用藥趨勢(shì)、治療費(fèi)用和血壓控制效果，為合理用藥、簽約醫(yī)師診療工作效果評(píng)估、優(yōu)化衛(wèi)生資源分配提供參考。方法：收集2012-2015年高血壓簽約患者，均為每半年周期內(nèi)有連續(xù)5個(gè)月以上有效血壓測(cè)量者，其中2012、2013、2014和2015年入選患者分別為3 663、4 333、4 079和2 423例。分析患者的就診情況、抗高血壓用藥情況和血壓控制情況。結(jié)果：①簽約患者應(yīng)用抗高血壓藥的金額呈逐年上升趨勢(shì)，從2012年的468.85萬(wàn)元上升至2015年的607.51萬(wàn)元，其中應(yīng)用最多的是鈣離子拮抗劑，連年穩(wěn)居第一，血管緊張素II受體拮抗劑和β受體阻滯劑的用量亦逐年上升。②簽約患者的血壓有效控制達(dá)標(biāo)率高于60.00%。結(jié)論：塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約患者的抗高血壓藥總體用藥結(jié)構(gòu)基本合理，抗高血壓藥治療費(fèi)用可控，血壓控制有效。

關(guān)鍵詞 高血壓；抗高血壓藥物；血壓控制；簽約患者

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）24-0015-04

Investigation and analysis of antihypertensive drug application and blood pressure control in the contracted patients in a community of Shanghai

ZHANG Yongjia， ZHU Huirong， YANG Jianxiong

（Tangqiao Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the application of antihypertensive drugs in the contracted patients with hypertension in Tangqiao Community Health Service Center to understand trends in medication use， treatment cost and blood pressure control to provide the reference for rational use of drugs， evaluation of the effect of contracted doctors diagnosis and treatment and optimization of the allocation of health resources. Methods： The contracted patients with hypertension from 2012 to 2015 were collected， who were all effective blood pressure monitors for more than 5 consecutive months in every half year period， and in 2012， 2013， 2014 and 2015， 3 663， 4 333， 4 079 and 2 423 patients were collected， respectively. Their visits， antihypertensive medication and blood pressure control were analyzed. Results： 1. The amount of money of antihypertensive drugs used in the contracted patients increased year by year， and it increased from 4 688 500 Yuan in 2012 to 6 075 100 Yuan in 2015. Among them， calcium antagonists were the most widely used， and they were ranked first in recent years. The amount of use of angiotensin II receptor antagonists and beta blockers had also increased year by year. 2. The effective compliance rate of blood pressure in the contracted patients was higher than 60.00%. Conclusion： The overall medication structure of the antihypertensive drugs of the contracted patients is basically reasonable in Tangqiao Community Health Service Center. The cost of antihypertensive drugs is controllable and the blood pressure control is effective.

KEY WORDS hypertension； antihypertensive drug； blood pressure control； contracted patient

高血壓是最常見的慢性疾病，2015年6月30日國(guó)務(wù)院新聞辦發(fā)布的2012年國(guó)民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查報(bào)告指出，18歲以上居民高血壓患病率達(dá)25.20%[1]。2013年，我國(guó)公共衛(wèi)生費(fèi)用為31 869億元，其中高血壓帶來(lái)的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占6.61%[2]。隨著國(guó)家推行分級(jí)診療政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）因深入基層，貼近慢性病人群，使其在防治慢性病方面的地位日益提高。本文分析2012—2015年浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約患者中高血壓患者的抗高血壓藥物使用狀況及趨勢(shì)、患者血壓控制狀況和效果、治療費(fèi)用成本，為中心合理用藥、簽約醫(yī)師診療工作成效評(píng)估和優(yōu)化衛(wèi)生資源分配提供參考。endprint

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集中心計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)中2012—2015年18歲以上高血壓病患者數(shù)據(jù)，選擇每半年周期內(nèi)有連續(xù)5個(gè)月以上有效血壓測(cè)量結(jié)果者，2012、2013、2014和2015年入選簽約患者分別為3 663例、4 333例、4 079例和2 423例。

1.2 方法

根據(jù)抗高血壓藥物的不同作用機(jī)制，將藥物分為鈣離子拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑（β-RB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）及其他類等。鑒于固定劑量復(fù)方制劑（ARB/氫氯噻嗪）中小劑量氫氯噻嗪起輔助作用，故將氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪分別以氯沙坦、厄貝沙坦統(tǒng)計(jì)，歸類于ARB類。依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》，血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為<65歲者，收縮壓/舒張壓<140/90 mmHg；≥65歲者，收縮壓/舒張壓<150/90 mmHg。分析2012—2015年簽約患者的就診情況、抗高血壓用藥情況（包括處方數(shù)、藥品費(fèi)用）和血壓控制情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS V20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約患者就診情況

2012—2015年中心高血壓患者簽約、就診人數(shù)情況見表1。

2.2 抗高血壓藥物使用情況

2012—2015年中心抗高血壓藥物費(fèi)用及增長(zhǎng)率等見表2，其中，簽約患者的各類抗高血壓藥物費(fèi)用及構(gòu)成比見表3。

2.3 門診患者的抗高血壓藥物成本

2012—2015年中心門診患者的抗高血壓藥物人均費(fèi)用、均次費(fèi)用等見表4。

2.4 簽約患者血壓達(dá)標(biāo)、簽約醫(yī)師管控和抗高血壓藥物費(fèi)用情況

根據(jù)篩選條件，2012—2015年納入的高血壓簽約患者的血壓達(dá)標(biāo)情況見表5，將患者按年份歸屬于其對(duì)應(yīng)簽約醫(yī)師，僅2013年有1名簽約醫(yī)師管理的簽約患者血壓達(dá)標(biāo)率低于60.00%，2015年全部簽約醫(yī)師管理的簽約患者血壓達(dá)標(biāo)率均超過60.00%。2012—2015年，簽約患者抗高血壓藥物均次費(fèi)用分別為58.67元、63.34元、66.24元和67.54元，而其中血壓達(dá)標(biāo)者的抗高血壓藥物均次費(fèi)用分別為58.53元、63.12元、66.05元和67.20元，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 高血壓患者簽約與就診情況

通過簽約，醫(yī)患雙方關(guān)系更為牢固緊密，有利于疾病的長(zhǎng)期連續(xù)性管理和患者依從性的提高，進(jìn)而改善疾病管理效果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，簽約模式對(duì)社區(qū)高血壓患者血壓控制效果和滿意度具有重要作用[3]。由表1可知，盡管2015年高血壓簽約、就診患者數(shù)量較前有所下降，但簽約后能定期到其簽約醫(yī)師處就診開方的患者比例卻有所上升，2012年這一年數(shù)據(jù)僅占簽約并就診總?cè)藬?shù)的71.62%，2015年已增加到88.72%，可見通過簽約服務(wù)，醫(yī)患雙方建立了良好的信任關(guān)系，患者配合度和就診依從性均有所提高，患者更愿意到其簽約醫(yī)師處定期就診，有利于高血壓的隨訪和控制。當(dāng)然，還有部分患者未簽約，可能是居住社區(qū)不在本中心覆蓋范圍內(nèi)，或人戶分離，或不了解簽約服務(wù)優(yōu)勢(shì)，或藥品配備無(wú)法滿足其需求，也可能因搬遷而解約。簽約服務(wù)的優(yōu)勢(shì)可通過宣傳來(lái)達(dá)到廣而告之的效果，藥品配備則可通過藥品引進(jìn)和資源再分配及延伸處方實(shí)現(xiàn)優(yōu)化。

3.2 抗高血壓藥的應(yīng)用與調(diào)控

由于醫(yī)保額度有限和成本控制，中心對(duì)部分常備高價(jià)藥實(shí)行總量控制，并根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)施干預(yù)，必然直接影響藥品用量。2012-2013年對(duì)于ARB高價(jià)品種實(shí)行控量，之后通過問卷調(diào)查了解患者用藥需求、聽取醫(yī)師反饋以及與周邊社區(qū)居委座談，更深入地了解實(shí)際用藥需求，逐步調(diào)整藥品資源的干預(yù)措施，把調(diào)控重點(diǎn)由純高價(jià)品種轉(zhuǎn)移到抗菌藥、中成藥及輔助用藥等，從而把更多資源投入到慢性病用藥，如逐步放寬對(duì)ARB類的用量限制。從表3可知，ARB類藥用量逐年增長(zhǎng)，與調(diào)控策略改變有關(guān)。由表1、2可看出，盡管2014、2015年的高血壓就診患者、簽約患者有所下降，但中心對(duì)高血壓這一慢性病治療藥物資源的投入在逐年增加。

由表3可知，2012—2015年CCB類藥物在中心簽約患者中應(yīng)用廣泛，金額穩(wěn)居第一，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。該類藥降壓作用較緩和，適用于各型高血壓，特別對(duì)于輕、中度高血壓患者可作一線用藥。中心使用的氨氯地平、左旋氨氯地平和硝苯地平控釋片，每天只需服用1次，有利于提高患者依從性。ACEI、ARB類藥降壓同時(shí)可保護(hù)心腦腎等重要器官，適用于各型高血壓，尤其是伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病和腎病的患者。近年來(lái)，ACEI類用量呈下降趨勢(shì)，而ARB用量逐年上升，接近CCB類，單就金額而言，ACEI類市場(chǎng)份額遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于ARB類，這種情況類似于其他機(jī)構(gòu)用藥研究結(jié)果[5]。在均次治療費(fèi)用上，ACEI類相對(duì)ARB類無(wú)疑更具有成本優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際診療過程中，在治療原發(fā)性高血壓的處方選擇上，很大程度取決于患者對(duì)ACEI產(chǎn)生刺激性干咳不良反應(yīng)的理解及耐受程度，ARB類降壓效果與ACEI類相似，但無(wú)刺激性干咳不良反應(yīng)，更易被患者接受，具有較高的用藥依從性。β受體阻滯劑可用于輕、中度高血壓且伴有冠心病者，其中美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體選擇性好，親和力高，不良反應(yīng)少，價(jià)格較低，用量逐年增加。至于包括利尿劑、復(fù)方利血平氨苯蝶啶、地巴唑等在內(nèi)的其他抗高血壓藥用量少、涉及金額較小且多為聯(lián)合用藥或輔助治療，由于本調(diào)查更側(cè)重于醫(yī)療資源分配，這一類藥并非調(diào)查研究重點(diǎn)。endprint

3.3 抗高血壓藥的治療成本情況

李婉瑩等[6]在上海實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后，對(duì)患者藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)2011年下半年城市地區(qū)高血壓患者均次藥費(fèi)為88.32元。本研究顯示中心全部高血壓患者歷年均次費(fèi)用尚低于其調(diào)查結(jié)果。此外，表4顯示簽約患者的人均費(fèi)用和均次費(fèi)用均高于非簽約患者，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，分析原因如下：①簽約患者單次處方可開具1個(gè)月藥量，非簽約患者僅開具2周藥量；②簽約患者就診開方相對(duì)穩(wěn)定，其血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)通常在中心由簽約醫(yī)師完成，更便于根據(jù)其病情發(fā)展調(diào)整用藥方案（調(diào)整劑量、換藥、聯(lián)合用藥等），而非簽約患者流動(dòng)性較大，隨訪難，處方時(shí)多參考前次處方或外院處方用藥；③費(fèi)用增長(zhǎng)還受藥品資源調(diào)控、藥價(jià)調(diào)整等影響?？傊ㄟ^簽約，在血壓有效控制的前提下，患者往返醫(yī)院次數(shù)減少，盡管沒有降低直接藥物費(fèi)用成本，但大大節(jié)約了人力成本（時(shí)間、精力等）。

3.4 簽約患者血壓達(dá)標(biāo)和抗高血壓藥物費(fèi)用情況

《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》中提及，到2015年年底實(shí)現(xiàn)高血壓管理人群血壓控制率達(dá)到60.00%，本研究顯示各簽約醫(yī)師管理的簽約患者血壓達(dá)標(biāo)情況逐年改善，2015年已達(dá)到此要求。雖然本文中簽約患者抗高血壓藥物均次費(fèi)用逐年提高，但仍低于其他機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果[6]。

4 總結(jié)

高血壓是導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎病等發(fā)生和死亡的最主要危險(xiǎn)因素，其造成的疾病負(fù)擔(dān)已成為我國(guó)重要公共衛(wèi)生問題，控制高血壓是防治關(guān)鍵。老齡化、生活方式和飲食習(xí)慣的改變必然使高血壓患病率持續(xù)走高，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)規(guī)范化管理，必將成為今后有效的防治手段[7]。在一定程度上，抗高血壓藥物使用情況能反映醫(yī)療處方行為，選用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)血壓控制不佳、依從性差、治療中止及頻繁換藥等諸多問題，因此醫(yī)師選藥時(shí)，既要考慮藥效，還需考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于藥品資源的調(diào)控也會(huì)影響臨床用藥，調(diào)控不當(dāng)可能會(huì)對(duì)患者的血壓控制及依從性產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，需進(jìn)行合理管控，規(guī)范診療工作，從而達(dá)到資源合理利用與血壓有效控制的“雙贏”目標(biāo)。將監(jiān)測(cè)簽約患者的抗高血壓藥物使用及其血壓控制情況作為一種手段，評(píng)估臨床診療成效，尋求較為合理的藥物使用模式，以降低患者就醫(yī)成本，實(shí)現(xiàn)有限的公共衛(wèi)生資源的合理配置。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧景范. 《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》解讀[J]. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)， 2016， 38（6）： 525-529.

[2] 陳偉偉， 高潤(rùn)霖， 劉力生， 等. 《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志， 2016， 31（6）： 521-528.

[3] 殷濤， 尹德盧， 秦坤， 等.簽約服務(wù)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓患者血壓控制效果和就診滿意度的影響研究——基于10省現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2015， 8（6）： 46-51.

[4] 馮芮華， 王增武， 王小萬(wàn)， 等. 高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中常用抗高血壓藥物的成本-效果研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（1）： 92-95.

[5] 何江江， 胡善聯(lián)， 湯真清， 等. 上海市血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑治療原發(fā)性高血壓的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2016， 35（7）： 80-84.

[6] 李婉瑩， 李強(qiáng)， 邵月琴， 等. 上海實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后患者藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化研究[J]. 中國(guó)藥房， 2012， 23（44）： 4135-4137.

[7] 王建元， 施琰， 何燕. 高血壓社區(qū)規(guī)范化管理模式對(duì)患者血壓的影響研究[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 31（4）： 240-242.endprint