葉 崗，羅文利，柳 達(dá)，潘軍強(qiáng)

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科(石河子832008)，2.陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科(西安710068)

隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，老年退行性瓣膜病作為房顫的常見病因引臨床醫(yī)師的高度重視[1]。房顫發(fā)生會(huì)出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的變化，使患者發(fā)生血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)明顯增高，造成較高的致殘率和病死率[2-3]。近些年隨對(duì)房顫發(fā)病的機(jī)制有諸多深入研究，但房顫發(fā)病的確切機(jī)制仍不清楚。相關(guān)研究證實(shí)房顫的發(fā)生與維持心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)[4-5]，但對(duì)于老年退行性瓣膜病并心房纖顫患者心房結(jié)構(gòu)特點(diǎn)少有報(bào)道。本研究就擬對(duì)老年退行性瓣膜病并心房纖顫患者心房結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行分析，為房顫的防治提供新的理論依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 入選心臟外科因老年退行性心臟瓣膜病住院并行心臟瓣膜置換術(shù)的患者32例，依據(jù)病史及心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果分為房顫組16例、竇性心律組16例。均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：老年退行性心臟瓣膜病且行心臟瓣膜置換術(shù)伴或不伴房顫者。排除由于嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭，自身免疫病，左心室射血分?jǐn)?shù)小于40%，急性感染者，腫瘤等疾病不能耐受或不愿意接受手術(shù)治療者。

2 收集資料及標(biāo)本 入選患者于心臟外科手術(shù)中建立體外循環(huán)心臟停跳前，右心房打開后獲取右心房組織(0.3～0.5cm3)，除去血液和脂肪組織后快放入液氮瓶中送-80℃冰箱保存用于實(shí)驗(yàn)研究。同時(shí)收集整理患者的臨床資料包括性別、年齡、體重、各生化檢查、合并其他疾病、用藥等情況，術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。

3 Masson染色法 將組織標(biāo)本經(jīng)甲醛固定、脫水、石蠟包埋、切片、脫蠟、水洗等系列步驟后制作成石蠟切片，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)Masson染色。最后在高倍鏡下觀察心肌組織形態(tài)。通過Masson染色后在光鏡下觀察心房組織切片，每張切片在顯微鏡下隨機(jī)選取6個(gè)高倍視野，采用多功能顯微鏡及自動(dòng)圖象處理分析系統(tǒng)(德國Leica)拍照，測(cè)定膠原容積分?jǐn)?shù)(Collagen volume-fraction, CVF；膠原面積/圖像總面積)，取平均值。

結(jié) 果

1 房顫組與竇性心律組患者臨床資料比較 見表1。兩組患者收縮壓、血常規(guī)、生化指標(biāo)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組間臨床基線資料比較

2 房顫組與竇性心律組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 見表2。兩組患者在升主動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但房顫組左、右房?jī)?nèi)徑均大于竇性心律組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患者心房組織鏡下結(jié)構(gòu)比較 見圖1。Masson染色結(jié)果示：竇性心律組心房組織中可見少量膠原纖維；房顫組的心房組織中藍(lán)色膠原纖維組織顯著增生，心內(nèi)膜下、間質(zhì)中膠原沉積表達(dá)量顯著增多，在心內(nèi)膜下、間質(zhì)中呈條索狀穿梭于棕紅色心肌細(xì)胞之間或迂曲包繞心肌細(xì)胞，心肌肌束被大量條索狀膠原纖維所分隔。心房組織Masson 染色結(jié)果經(jīng)圖像分析的半定量結(jié)果亦顯示：膠原容積分?jǐn)?shù)CVF在房顫組與竇性心律組分別為(51.2±1.4)%、(10.7±0.8)%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后結(jié)果顯示：房顫組心房組織CVF顯著高于竇性心率組，組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=9.56，P<0.05)。

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

房顫組 竇性心律組

4 相關(guān)分析結(jié)果 進(jìn)一步了解心房結(jié)構(gòu)老年性推行新瓣膜病并房顫患者心房結(jié)構(gòu)特征，行心房組織膠原容積分?jǐn)?shù)與右心房?jī)?nèi)徑的相關(guān)分析，通過研究發(fā)現(xiàn)心房組織膠原容積分?jǐn)?shù)與右心房?jī)?nèi)徑呈正相關(guān)(r=0.320,P=0.005)。

討 論

目前，有關(guān)房顫發(fā)生機(jī)制的研究大多是Moe等通過一系列動(dòng)物試驗(yàn)和計(jì)算機(jī)模型研究后，提出的多子波折返學(xué)說，即興奮波在心房?jī)?nèi)不均勻地傳導(dǎo)，導(dǎo)致分裂成許多折返性沖動(dòng)而引起房顫，房顫的發(fā)生于波長(zhǎng)、子波數(shù)及心房大小有關(guān)。研究證實(shí)[6-7]：105例房顫患者行射頻消融術(shù)后發(fā)現(xiàn)：在成功治療房顫組患者中左心室內(nèi)徑從(40.5±4.4)mm下降至(37.5±3.5)mm；在AF房顫復(fù)發(fā)的患者中，左房?jī)?nèi)徑從(45±6.5)mm升至(49±5.4)mm，這說明左房?jī)?nèi)徑與房顫患者維持竇性節(jié)律有關(guān)。亦有資料證實(shí)：房顫病程長(zhǎng)短和左房擴(kuò)大的程度是影響竇律維持的主要因素，即病程越長(zhǎng)、左房越大則左房病理損害越嚴(yán)重[8-9]。此次研究結(jié)果顯示：老年性退行性瓣膜病并房顫患者左、右心房直徑均明顯大于竇性心律組，這與相關(guān)報(bào)道一致。這種心臟腔室的改變可能與瓣膜病時(shí)，瓣口面積縮小，心房?jī)?nèi)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，心房壓力增高，出現(xiàn)了心房與心室之間的壓力差，致心房擴(kuò)張、肥大。

房顫時(shí)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要包括：心房擴(kuò)大、心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變和心房纖維化等方面。心房間質(zhì)纖維化干擾了心房局部興奮或沖動(dòng)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致房?jī)?nèi)傳導(dǎo)不均一性，易于形成折返，為房顫的發(fā)生和維持提供了病理基礎(chǔ)[10-11]。因此,心房間質(zhì)纖維化在心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)中可能起到了關(guān)鍵的作用。本研究以32例因老年退行性心臟瓣膜病住院并于心臟外科心臟瓣膜置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，收集、整理入選患者臨床資料，于術(shù)中取右心房組織標(biāo)本，采用Masson染色等方法進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：老年性退行性瓣膜病并房顫患者左、右心房直徑均明顯大于竇性心律組，這與相關(guān)報(bào)道一致。這種心臟腔室的改變可能與瓣膜病時(shí)，瓣口面積縮小，心房?jī)?nèi)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，心房壓力增高，出現(xiàn)了心房與心室之間的壓力差，致心房擴(kuò)張、肥大。同時(shí)老年性退行性瓣膜病并房顫患者心房組織中存在明顯纖維化，膠原容積分?jǐn)?shù)顯著高于竇性心律組，且心房組織中的膠原容積分?jǐn)?shù)與右房?jī)?nèi)徑成呈正相關(guān)，更進(jìn)一步從組織學(xué)角度應(yīng)證了老年性退行性瓣膜病患者心房結(jié)構(gòu)變化與房顫發(fā)生、維持的密切關(guān)系。

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