彭亞玲，王 娟，謝榮華，馮 媛，郭 雄，朱 平

1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床免疫科(西安710032)，2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(西安710061)

健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related quality of life, HRQOL)是個人所能感受到的有關(guān)健康方面包括軀體、心理社會以及角色功能的一種綜合測量[2]。HRQOL測評作為一項重要的疾病結(jié)果評估受到了食品與藥品監(jiān)督管理總局(FDA)、疾病控制與預(yù)防中心、世界衛(wèi)生組織(WHO)的一致認可和推薦[3-5]。通過對JIA患兒生活質(zhì)量的測評，能夠及時了解患兒的心理健康及生活狀況，便于對患兒進行個體化干預(yù)，為臨床醫(yī)療及護理措施的制定和開展提供依據(jù)，從而促進其身心健康，提高生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后。

1 JIA概述 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(Juvenile idiopathic arthritis，JIA)是指16歲以下兒童持續(xù)6周以上不明原因關(guān)節(jié)腫、痛、熱或活動受限，為一組異質(zhì)性疾病[6]，患病率從4.01‰至70‰不等[7]。盡管JIA治療已有了很大的改進，但仍有部分重癥疑難病例難以治愈，即使緩解后仍需維持治療，復(fù)發(fā)率高。在疾病活動期間，患兒每天要遭受高熱、周身不適、關(guān)節(jié)腫脹疼痛以及日常活動受限[8]。JIA的病因及具體發(fā)病機制仍不明確，但國際上認為該病可能與遺傳、環(huán)境和感染等相關(guān)，具有較高的致死和致殘率，是嚴重影響兒童健康和生活質(zhì)量的疾病之一[9]。而國內(nèi)該病對兒童身心的潛在影響尚缺乏研究和重視。因此本文針對國外JIA患兒HRQOL相關(guān)研究進行了系統(tǒng)綜述，從JIA患兒HRQOL現(xiàn)狀、疾病特異性調(diào)查量表、危險因素、治療方法等全方位、多角度對JIA患兒HRQOL進行闡述，以期填補該領(lǐng)域的空白。

2 JIA對患兒生活質(zhì)量的影響

JIA的漫長病程影響著患兒生活質(zhì)量的多個方面，這種影響隨著患兒年齡、認知水平、疾病理解、父母態(tài)度的不同而改變，主要體現(xiàn)在軀體功能、心理社會功能、經(jīng)濟負擔三方面。

2.1 軀體功能 由于疾病的嚴重程度和疾病發(fā)展程度，JIA患兒經(jīng)常會遭受明顯的疼痛和不同程度的殘疾，大大限制了患兒的日?；顒?，導(dǎo)致他們的社會活動參與度降低[10]。Schanberg LE等人對41例JIA患兒日常疼痛及殘疾程度進行隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒73%的時間會出現(xiàn)疼痛，31%患兒會出現(xiàn)重度疼痛；患兒殘疾程度、焦慮程度與其疼痛程度顯著相關(guān)；疼痛、僵硬、疲勞是影響患兒入學(xué)率以及社會活動參與度的主要因素[10]。除了日常疼痛和殘疾外，從兒童期發(fā)病一直到成年，患兒還將要面對不斷加重的疾病活動度、藥物相關(guān)死亡、終身殘疾以及情感和社會功能障礙相關(guān)危險因素上升等一系列問題[11]。此外，Wineke Armbrust等人對疲勞在JIA患兒中的表現(xiàn)做了綜述研究，結(jié)果顯示60%～76%的患兒會出現(xiàn)疲勞，25%甚至?xí)霈F(xiàn)中重度的疲勞，嚴重影響了患兒在校表現(xiàn)以及社會生活，運動愛好等[12]。以上研究結(jié)果提示在JIA患兒的臨床診療過程中，醫(yī)師應(yīng)積極誘導(dǎo)疾病緩解的同時應(yīng)重視緩解疼痛和功能恢復(fù)。

2.2 心理社會功能 由于JIA患兒的治療需要長期服用激素，導(dǎo)致患兒生長發(fā)育遲緩、面容和體型發(fā)生改變，患兒因此產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等一系列負性情緒。同時還會導(dǎo)致患兒記憶力下降、注意力無法集中，嚴重影響患兒的學(xué)業(yè)表現(xiàn)甚至導(dǎo)致患兒輟學(xué)。另一方面，父母在長期陪護患兒就診的過程中對于疾病的認知、預(yù)后的判斷，經(jīng)濟壓力等方面的認知均會造成父母對患兒健康狀況、婚姻生活、未來發(fā)展規(guī)劃等事宜的焦慮和擔憂，形成父母嚴重的心理問題。Monica Bomba等人的研究發(fā)現(xiàn)JIA患兒抑郁焦慮程度高，會出現(xiàn)更多的諸如低自尊、扭曲的自我形象、焦慮、抑郁等心理問題[13]。因此，JIA對于患兒和父母雙方的心理健康均造成了不同程度的影響，在診治及隨訪的過程中，醫(yī)護人員應(yīng)堅持規(guī)范治療，避免濫用激素，關(guān)注并采取必要的心理干預(yù)措施。

2.3 經(jīng)濟負擔 疾病的長病程、反復(fù)發(fā)作和生物制劑的使用給患兒的家庭帶來了極大的經(jīng)濟負擔。Kuhlmann A等人對162例來自歐洲各國的JIA患兒從HRQOL的角度來計算每個家庭的經(jīng)濟負擔，結(jié)果顯示每年每人的醫(yī)療費用從18,913歐元至36,396歐元(2012年)，勞動力損失合計0歐元至8715歐元[14]。以上研究結(jié)果提示醫(yī)師在臨床診療過程中，如何優(yōu)化治療方案、科學(xué)合理用藥對于緩解JIA患兒家庭經(jīng)濟負擔具有重要作用。

3 JIA患兒HRQOL研究現(xiàn)狀 通過對JIA患兒HRQOL測評，能夠及時了解患兒心理健康及生活狀況，便于對患兒進行個體化干預(yù)，為臨床醫(yī)療及護理措施的制定和開展提供理論依據(jù)。

3.1 JIA患兒HRQOL測評工具及應(yīng)用 國內(nèi)因缺乏成熟的測評工具，這也是造成我國JIA患兒HRQOL研究缺乏的主要原因之一，而國外則有針對JIA患兒HRQOL的疾病特異性調(diào)查量表。

3.1.1 PedsQLTM3.0：PedsQLTM3.0由Varni等人編制[15]，從疼痛、日常活動、治療、擔憂、交流五個維度進行測評。Sawyer MG等人采用PedsQLTM3.0對59例8～18歲的JIA患兒和父母進行測評，結(jié)果顯示父/母報告得分顯著低于患兒得分，父/母和患兒對于疼痛程度和有關(guān)患兒生理、情感以及社會功能方面的評分呈負相關(guān)[16]，以上研究結(jié)果提示父/母和孩子對于HRQOL有不同的看法，提示醫(yī)師需從父/母和孩子雙方獲取有關(guān)患兒HRQOL、疼痛程度等以求給出正確的疼痛應(yīng)對策略。

3.1.2 JAQQ： JAQQ由Duffy等人編制[17]，從粗大運動功能、精細運動功能、心理社會功能以及全身癥狀四個維度進行測評。Bouchra Amine等人對80例6～17歲不同亞型的JIA患兒進行測評，結(jié)果顯示與多關(guān)節(jié)JIA和全身型JIA相比，少關(guān)節(jié)JIA具有良好的粗大運動功能、精細運動功能，更少的心理社會功能障礙以及臨床癥狀。JIA患兒HRQOL與疾病活動度、殘疾程度(CHAQ)、髖關(guān)節(jié)受累相關(guān)。JIA患兒尤其是多關(guān)節(jié)型和全身型患兒的HRQOL明顯低下。病程、殘疾程度以及疼痛是導(dǎo)致患兒HRQOL的危險因素[18]。

3.1.3 PRQL： PRQL是由10個條目組成的簡短量表，從生理健康、心理社會健康兩個維度進行測評。Giovanni Filocamo等人對472例JIA患兒及其父母、800例健康兒童及其父母進行測評以檢驗該量表的信效度，結(jié)果顯示PRQL量表具有良好的信度、表面效度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)部一致性指數(shù)為0.86，重測信度為0.91，標準化應(yīng)答均數(shù)為0.67，表明PRQL量表在評價JIA患兒HRQOL中具有良好的測量特性，是一個有效的測評工具[19]。目前尚無該量表實際應(yīng)用的相關(guān)文獻。

3.2 JIA患兒HRQOL相關(guān)因素

3.2.1 醫(yī)療相關(guān)危險因素：兒童風(fēng)濕病國際試驗組織(PRINTO)進行的一項關(guān)于JIA患兒生活質(zhì)量的全球多中心隊列研究對來自30個國家的3167例JIA患兒進行了測評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)JIA患兒HRQOL明顯低，尤其是生理維度。不論患者來自哪里，殘疾和疼痛分別是影響生理維度和心理社會維度最主要的因素[20]。多個文獻還顯示：多關(guān)節(jié)型[21]、短病程[22]、疼痛[23]、殘疾以及嚴重的疾病活動度[24]是造成HRQOL低下的危險因素。

3.2.2 非醫(yī)療相關(guān)危險因素： 除了醫(yī)療相關(guān)危險因素外，心理等非醫(yī)療相關(guān)因素也是影響JIA患兒HRQOL的重要變量。Michael Seid等人對近6個月內(nèi)新確診的180例5歲以上JIA患兒和230例2～16歲患兒父母進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自我效能、疼痛應(yīng)對、障礙依從性、社會支持，父母抑郁是影響JIA患兒HRQOL得分的額外變量[25]。

4 改善JIA患兒HRQOL的方法

綜合考慮影響JIA患兒HRQOL的危險因素，JIA治療的首要目標是緩解疼痛，控制病情，最大程度地保護患兒的日常功能性活動。其次是加強患兒及父母雙方的心理干預(yù)，減少他們的心理負擔和負性情緒。最后是醫(yī)生需多學(xué)科協(xié)作，個體化地滿足每個患兒需要，正確評估病情，科學(xué)合理用藥，盡量減少患兒家庭經(jīng)濟負擔。

4.1 藥物治療 JIA 傳統(tǒng)藥物治療包括NSAIDs、DMARDs和糖皮質(zhì)激素，生物制劑如腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑、白介素(IL)-6和IL-1拮抗劑等的研制成功，也為JIA的治療提供了更有力的武器。Céspedes-Cruz A等人從PRINTO中選擇了521例18歲以下的多關(guān)節(jié)型JIA患兒進行了一項針對甲氨蝶呤(MTX)提升JIA患兒HRQOL的臨床試驗，結(jié)果顯示在服用標準劑量或中大劑量的MTX6個月之后，患兒的HRQOL各個維度均有明顯提升，尤其在生理維度[26]。Prince FH在荷蘭對53例JIA患兒在服用依那西普開始時、服藥3個月、15個月、27個月時分別對患兒的HRQOL進行測評，結(jié)果顯示JIA患兒在服藥后的HRQOL各維度均有大幅提升，尤其是在服藥3個月后效果更為顯著，而且一直持續(xù)至服藥27個月。

4.2 心理干預(yù) 我國JIA患兒心理治療相關(guān)研究較少，但JIA對患兒及父母造成的心理負擔和負性情緒急需得到我們的關(guān)注。因此我們在臨床診療過程中，除了藥物干預(yù)外，尚不能忽視患兒及父母心理健康的疏導(dǎo)，建立對該病的正確認識，積極樂觀戰(zhàn)勝病魔。同時也提示我們需加強對JIA患兒心理干預(yù)方面的研究，尤其是需要多中心、大樣本、健康兒童對照方面的深入研究。

4.3 康復(fù)治療 JIA 患兒除急性期需暫時臥床休息外，應(yīng)鼓勵并指導(dǎo)其對受累關(guān)節(jié)進行被動和主動活動，從事能耐受的體育鍛煉，以減輕患者肢體的疼痛，降低肌肉痙攣，改善軟組織的伸展性，增進關(guān)節(jié)活動度及功能。Mendonα進行了一項普拉提運動提升JIA患兒HRQOL的隨機、前瞻性、單盲試驗，將50例符合ILAR診斷標準的JIA患兒隨機分為兩組，一組給予為期6個月的常規(guī)鍛煉，另一組給予普拉提鍛煉，結(jié)果顯示普拉提組在生理維度和心理社會維度均有提升。

綜上所述，JIA患兒的HRQOL明顯低下，尤其是生理維度，不論患兒來自哪個地理區(qū)域，殘疾和疼痛分別是影響生理健康和心理社會功能的最主要原因。此外，自我效能、疼痛應(yīng)對、障礙依從性、社會支持等非醫(yī)療相關(guān)因素也是影響JIA患兒HRQOL的額外變量。據(jù)此我們需要加強藥物治療、心理干預(yù)及運動鍛煉等聯(lián)合治療，為JIA患兒提供一個全方位、多角度、實用性強、個性化的治療方案是對臨床醫(yī)師的根本要求。另外，由于國內(nèi)缺乏成熟的JIA患兒生活質(zhì)量測評量表，引進并整理形成適合我國國情的量表將極大促進我國JIA患兒生活質(zhì)量的研究。同時還需開展大樣本、多中心的JIA心理干預(yù)相關(guān)研究，為臨床診療、護理干預(yù)及政策制定提供理論依據(jù)。

[1] 王夢濤,劉丹,楊良勤,等. 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎25例血小板計數(shù)、貧血指標與病情活動相關(guān)性分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(3):370-371.

[2] Seid M, Huang B, Niehaus S,etal. Determinants of health-related quality of life in children newly diagnosed with Juvenile Idiopathic Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2014, 66(2): 263-269.

[3] Bren L. The importance of patient-reported outcome. It's all about the patients[M]. Washington, DC: FDA，2006.

[4] Food and drug administration. Guidance for industry: patient-reported outcome measures: Use in medical product development to support labeling claims.Rockville, MD: FDA,2006.

[5] World health organization. Constitution of the world health organization basic document.Geneva, Switzerland: World Health Organization,1948.

[6] 殷 蕾,周 諱.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的治療進展[J].國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊,2003,30(3):135-138.

[7] Manners PJ, Bower C. Worldwide prevalence of juvenile arthritis. Why does it vary so much[J].J Rheumatol,2002,29(7):1520-1530.

[8] Weiss JE,Llowite NT.Juvenile idiopathic arthritis[J]. Pediatr Clin North Am,2005,52(2):413-442.

[9] 葉志中, 李 博, 何偉珍.兒童風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:367-367.

[10] Schanberg LE, Anthony KK. Daily pain and symptoms in children with polyarticular arthritis[J]. Arthritis Rheum,2003,48(5):1390-1397.

[11] Moorthy LN, Peterson MG, Hassett AL,etal. Burden of childhood-onset arthritis[J].Pediatr Rheumatol Online J, 2010, 8(8):20.

[12] Armbrust W, Siers NE, Lelieveld OT,etal. Fatigue in patients with juvenile idiopathic arthritis: A systematic review of the literature[J]. Seminars in Arthritis and Rheumatism,2016,45:587-595.

[13] Bomba M, Meini A, Molinaro A,etal. Body experiences, emotional competence, and psychosocial functioning in juvenile idiopathic arthritis[J]. Rheumatol Int,2013,33(8):2045-2052.

[14] Kuhlmann A, Schmidt T, Treskova M,etal. The BURQOL-RD research network. Social/economic costs and health-related quality of life in patients with juvenile idiopathic arthritis in Europe[J]. Eur J Health Econ, 2016,17 (Suppl 1):79-87.

[15] Varni J, Seid M, Smith Knight T,etal. The PedsQL in pediatric rheumatology: reliability, validity, and responsiveness of the pediatric quality of life inventory generic core scales and rheumatology module[J]. Arthritis & Rheumatism,2002,46(3):714-725.

[16] Sawyer MG,Whitham JN, Roberton DM,etal. The relationship between health-related quality of life, pain and coping strategies in juvenile idiopathic arthritis[J]. Rheumatology (Oxford), 2004,43 (3): 325-330.

[17] Duffy C, Arsenault L, Duffy K,etal. The juvenile arthritis quality of life questionnaire-development of a new responsive index for juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondyloarthritides[J]. Journal of Rheumatology,1997,24(4):738-746.

[18] Amine B, Rostom S, Benbouazza K,etal. Health related quality of life survey about children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis[J]. Rheumatol Int,2009,29:275-279.

[19] Filocamo G, Schiappapietra B, Bertamino M,etal. A new short and simple health-related quality of life measurement for paediatric rheumatic diseases: initial validation in juvenile idiopathic arthritis[J]. Rheumatology (Oxford), 2010,49(7):1272-1280.

[20] Gutierrez-Suarez R, Pistorio A, Cespedes Cruz A,etal. Health-related quality of life of patients with juvenile idiopathic arthritis coming from 3 different geographic areas. The PRINTO multinational quality of life cohort study[J]. Rheumatology,2007,46:314-320.

[21] Arkela-Kautiainen M, Haapasaari J, Kautiainen H,etal. Favourable social functioning and health related quality of life of patients with JIA in early adulthood[J]. Ann Rheum Dis,2005, 64:875-880.

[22] Muller-Godeffroy E, Lehmann H, Kuster RM,etal. Quality of life and psychosocial adaptation in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis and reactive arthritis[J]. Z Rheumatol, 2005,64(3):177-187.

[23] Sawyer MG,Whitham JN, Roberton DM,etal. The relationship between health-related quality of life, pain and coping strategies in juvenile idiopathic arthritis[J]. Rheumatology (Oxford),2004,43: 325-330.

[24] Seid M, Opipari L, Huang B,etal. Disease control and health-related quality of life in juvenile idiopathic arthritis[J]. Arthritis Rheum,2009, 61(3):393-399.

[25] Seid M, Huang B, Niehaus S,etal. Determinants of health-related quality of life in children newly diagnosed with Juvenile Idiopathic Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2014,66(2):263-269.

[26] Cespedes-Cruz A, Gutierrez-Suarez R, Pistorio A,etal. Pediatric rheumatology international trials organization (PRINTO).Methotrexate improves the health-related quality of life of children with juvenile idiopathic arthritis[J]. Ann Rheum Dis,2008,67(3):309-314.