孫蓉蓉，張文淼，肖碧如，陳秋月

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 產科，浙江 溫州 325015）

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是在陰道分娩或剖宮產后發(fā)生的急癥，是產科常見的嚴重并發(fā)癥，是產婦死亡的三大原因之一[1]。PPH的原因以子宮收縮乏力占首位[2-3]。約有1/20的分娩并發(fā)子宮收縮乏力，且子宮收縮乏力是70%～80%的PPH病例的發(fā)病原因[4-5]。相對于陰道分娩，剖宮產分娩被認為更易增加PPH的風險[6]。本研究收集了705例剖宮產孕婦的臨床資料，分析宮縮劑不敏感的宮縮乏力的影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年7月收住本治療組行剖宮產分娩的孕婦共計705例，其中發(fā)生宮縮劑不敏感宮縮乏力的孕婦84例。采用統(tǒng)一的病例登記表，錄入孕婦年齡、職業(yè)、產前身高、產前體質量、孕產次、剖宮產史、產前血紅蛋白、血鈣、血鉀、分娩孕周、胎兒體質量、妊娠合并癥等指標。

1.2 方法 評判標準：經人工按摩子宮、宮縮劑（如縮宮素、前列腺素等）正規(guī)治療后，子宮收縮仍然不佳診斷為宮縮劑不敏感的宮縮乏力[5]。出現(xiàn)宮縮乏力的孕婦首先予子宮按摩，無效則應用宮縮劑（如靜推或宮體注射縮宮素針、舌下含服卡前列甲酯栓、宮體注射卡前列素氨丁三醇針等）。經過處理宮縮仍不佳者，考慮子宮B-Lynch捆綁術或子宮紗布填塞術。本研究中共84例患者出現(xiàn)宮縮劑不敏感宮縮乏力，其中82例行子宮B-Lynch捆綁術，2例行紗布填塞術。經過術中積極、及時處理，僅有8例產婦術中出血量大于1 000 mL，發(fā)生PPH。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，用雙錄入以降低錄入失誤；計量資料若方差齊，且符合正態(tài)分布用 ±s表示；2組比較用獨立樣本t檢驗；若方差不齊用M（P25，P75）表示，2組比較用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗進行比較。將相關因素納入logistic回歸模型進行分析危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組間各因素比較 宮縮劑不敏感宮縮乏力組腦力勞動者、具有剖宮產史者、產前紅細胞壓積、產前血紅蛋白水平、孕周與對照組比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；系初產婦、多胎妊娠、試管嬰兒、合并胎盤粘連、合并前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、新生兒體質量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組間麻醉方式比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 宮縮劑不敏感宮縮乏力危險因素的logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學差異的變量統(tǒng)一賦值后作為自變量，納入logistic回歸模型進行多因素分析，見表2。多胎妊娠、合并胎盤粘連、合并前置胎盤、全身麻醉為宮縮劑不敏感宮縮乏力的獨立危險因素，見表3。

表1 2組間各因素的比較

3 討論

宮縮乏力是PPH發(fā)生的主要原因，而且由宮縮乏力引起PPH的發(fā)生率正逐年上升[3，7]，但其原因仍然未知[8]。而宮縮乏力引起的PPH往往難以預測。因此對宮縮乏力相關因素的正確理解能幫助我們識別出有PPH風險的孕婦，更好地預防PPH的發(fā)生。目前國內外對宮縮乏力相關危險因素的研究較多，但鮮少有針對宮縮劑不敏感的宮縮乏力病因的研究。本研究通過回顧性資料分析，探討宮縮劑不敏感的宮縮乏力發(fā)病的相關因素，旨在為臨床上出現(xiàn)的難治性宮縮乏力的預判和及時處理提供線索。

本研究分析我院705例行剖宮產分娩的孕婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)多胎妊娠、胎盤粘連、前置胎盤、全身麻醉為宮縮劑不敏感的宮縮乏力的獨立危險因素。這與宮縮乏力的相關危險因素有重疊之處。宮縮乏力與產婦全身情況，藥物使用（麻醉劑、宮縮抑制劑），子宮過度膨脹（多胎妊娠、巨大兒），羊膜腔感染等因素有關[9]。程君君等[10]研究發(fā)現(xiàn)宮縮乏力性產后出血的發(fā)生與流產次數(shù)、分娩次數(shù)、新生兒體質量、妊娠并發(fā)癥及合并癥有密切關系。WETTA等[11]對陰道分娩時出現(xiàn)宮縮乏力性產后出血的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)子癇前期、絨毛膜羊膜炎是宮縮乏力的危險因素。另外有研究表明宮縮乏力性產后出血與全身麻醉有關[12]。本研究結果亦提示多胎妊娠、全身麻醉系宮縮劑不敏感的宮縮發(fā)生的危險因素。多胎妊娠孕婦子宮過度膨脹，將使子宮肌纖維過度拉長失去正常收縮能力[9]。全身麻醉和宮縮乏力相關，其最可能的機制是吸入性麻醉藥會抑制子宮自發(fā)收縮，而且這種影響是誘導濃度依賴性的[13]。

本研究亦發(fā)現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤系宮縮劑不敏感的宮縮乏力的危險因素。子宮肌壁損傷會導致宮縮乏力的發(fā)生[9]。故我們考慮胎盤粘連、前置胎盤引起宮縮劑不敏感的宮縮乏力，可能與胎盤粘連行人工剝離及前置胎盤術中為縮短手術時間行胎盤人工剝離所引起的子宮肌壁損傷有關。

表2 宮縮劑不敏感宮縮乏力多因素分析變量賦值情況

表3 宮縮劑不敏感宮縮乏力危險因素的logistic分析

對全身麻醉、多胎妊娠、合并前置胎盤，以及有合并胎盤粘連可能的孕婦我們應加強警惕。

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