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        原發(fā)子宮內(nèi)膜彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例

        2018-01-18 09:42:58王光演鄭飛云
        關(guān)鍵詞:生殖系統(tǒng)霍奇金組織化學(xué)

        王光演,鄭飛云

        (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科,浙江 溫州 325015)

        女性生殖系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤發(fā)生率低,主要發(fā)生于卵巢、宮頸,發(fā)生于子宮內(nèi)膜較罕見。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是一種具有高度侵襲性的淋巴瘤,其預(yù)后差。現(xiàn)將我院首例原發(fā)子宮內(nèi)膜彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例進(jìn)行報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

        1 臨床資料

        患者,女,77歲,因“絕經(jīng)后陰道少量流血1個(gè)月余”,于2017年2月入院。已絕經(jīng)27年,育4-0-0-4,否認(rèn)血液病既往史。婦科查體無明顯異常,腫瘤血指標(biāo)CA125、CA199、CEA、AFP均正常范圍內(nèi),宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)和人乳頭瘤病毒(HPV)檢查未提示異常,陰道B超提示“宮腔內(nèi)異?;芈?,約37 mm×25 mm×39 mm偏低回聲,探及少許血流信號(hào)”,見圖1。遂行分段診刮,病理初檢提示“子宮內(nèi)膜小細(xì)胞惡性腫瘤,建議行免疫組織化學(xué)檢查”,收入院手術(shù)。盆腔MRI示:子宮內(nèi)膜異常增厚呈團(tuán)塊狀占位,T1W1低信號(hào),T2W1高信號(hào),DWI明顯高信號(hào),提示“子宮內(nèi)膜癌,侵及子宮壁外肌層”,見圖2。腹腔鏡下行“次廣泛子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”;術(shù)后子宮大體觀:子宮內(nèi)膜呈彌漫性增厚,肉色、質(zhì)地偏硬,累及肌層;術(shù)后HE染色提示:小細(xì)胞腫瘤(見圖3);術(shù)后免疫組織化學(xué)結(jié)果:Bcl-2(-),Bcl-6(+ + +),CD10(-),CD20(+ + + +),CD3(腫瘤細(xì)胞-),CMYC(10%+),Ki67(95%+),MUM-1(+ + + +),P53(-),P63(-),Pax5(+ + + +),病理確診“子宮內(nèi)膜符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(non-GCB型),見圖4。其宮旁、宮頸及盆腔淋巴結(jié)均陰性,出院后血液內(nèi)科就診,建議化療,患者家屬考慮患者高齡,拒絕化療,于外院放療1個(gè)療程?,F(xiàn)術(shù)后8個(gè)月余,隨訪訴一般情況可,無明顯不適。

        圖1 超聲下見宮腔內(nèi)異?;芈?,探及少許血流信號(hào),內(nèi)膜線不清晰

        圖2 盆腔MRI矢狀位T2W1加權(quán)像見高信號(hào)邊界尚清的團(tuán)塊,漿膜層光滑

        圖3 HE染色(×400)

        2 討論

        圖4 術(shù)后子宮內(nèi)膜免疫組織化學(xué)染色結(jié)果(×400)

        淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤可發(fā)生于包括心臟在內(nèi)的全身各器官或組織,其中以胃腸道最常見,原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)非常少見,主要發(fā)生于宮頸、卵巢,而原發(fā)于子宮內(nèi)膜的非霍奇金淋巴瘤更加罕見[1]。發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤,按病理分型絕大多數(shù)為B細(xì)胞淋巴瘤,以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為主[2],其臨床癥狀常無特異性,主要為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血,可能與絕經(jīng)后女性激素水平發(fā)生改變,失去激素周期性變化的支撐,子宮內(nèi)膜過度增殖有關(guān)[1]。因此根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征很難早期明確診斷。諸一呂等[3]對(duì)少數(shù)幾例的原發(fā)子宮淋巴瘤的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析,認(rèn)為其征象有一定特點(diǎn),T2W1稍高信號(hào)、子宮及宮頸黏膜線存在、巨大腫瘤內(nèi)多結(jié)節(jié)灶以及DWI呈高信號(hào)為該腫瘤的典型表現(xiàn)?,F(xiàn)在研究[4-5]表明18F-FDG(氟脫氯葡萄糖F18)-PET/CT對(duì)子宮惡性淋巴瘤的診斷有較高的價(jià)值,可在病變部位濃聚,對(duì)于明確是否有全身轉(zhuǎn)移有診斷意義。子宮內(nèi)膜淋巴瘤最終的確診依靠病理,其HE染色細(xì)胞表現(xiàn)多樣性,普通病理檢查確診困難,需結(jié)合免疫組織化學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)。

        原發(fā)子宮非霍奇金淋巴瘤惡性程度極高、發(fā)展快、預(yù)后差。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移,若治療不規(guī)范或未予治療,其生存期可能小于1年[1],然而正規(guī)治療后其5年生存率僅為10%[6]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national com-prehensive cancer network,NCCN)指南依據(jù)免疫組織化學(xué)指標(biāo)(CD10、Bcl-6和MUM-1表達(dá)水平)將彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤分為GCB亞型和non-GCB亞型,其中non-GCB亞型預(yù)后明顯較GCB型差[7]。此外抗體Ki67高表達(dá)提示腫瘤惡性程度高,預(yù)后差。本例病例為non-GCB型,Ki67表達(dá)水平高達(dá)95%,其預(yù)后可能比較差。

        血液系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤治療是以COP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松龍)、CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松龍)方案為基礎(chǔ)的多療程化療,但原發(fā)生殖系統(tǒng)的惡性淋巴瘤尚無規(guī)范化治療方案。原發(fā)子宮內(nèi)膜淋巴瘤一般首選手術(shù)治療,可行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除術(shù),術(shù)后輔以聯(lián)合化療,可有效改善其預(yù)后[8]。對(duì)于子宮不大的患者,可考慮行腹腔鏡手術(shù),術(shù)后恢復(fù)快。利妥昔單抗是針對(duì)CD20設(shè)計(jì)的靶向治療藥物,利妥昔單抗聯(lián)合CHOP或COP的化療方案在治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可取得顯著療效。化療后再放療,對(duì)于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤總體生存率無明顯改善。對(duì)于病灶切除后的復(fù)發(fā)或者難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,自體干細(xì)胞移植也是一種有效的方法[9]。本例因患者家屬拒絕行化療,于腫瘤醫(yī)院就診后,行放療1療程,于術(shù)后8個(gè)月隨訪時(shí),一般情況尚可,目前仍隨訪中。

        子宮內(nèi)膜惡性淋巴瘤發(fā)生率極低,無創(chuàng)性診斷缺乏特異性,主要靠病理確診。目前缺乏有效的規(guī)范化的診療,治療上個(gè)體差異較大,根治性手術(shù)聯(lián)合妥昔單抗-CHOP化療是首選方案,但總體預(yù)后較差。

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