王光演，鄭飛云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325015）

女性生殖系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤發(fā)生率低，主要發(fā)生于卵巢、宮頸，發(fā)生于子宮內(nèi)膜較罕見。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是一種具有高度侵襲性的淋巴瘤，其預(yù)后差。現(xiàn)將我院首例原發(fā)子宮內(nèi)膜彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例進(jìn)行報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，77歲，因“絕經(jīng)后陰道少量流血1個(gè)月余”，于2017年2月入院。已絕經(jīng)27年，育4-0-0-4，否認(rèn)血液病既往史。婦科查體無明顯異常，腫瘤血指標(biāo)CA125、CA199、CEA、AFP均正常范圍內(nèi)，宮頸液基細(xì)胞學(xué)（TCT）和人乳頭瘤病毒（HPV）檢查未提示異常，陰道B超提示“宮腔內(nèi)異?；芈?，約37 mm×25 mm×39 mm偏低回聲，探及少許血流信號(hào)”，見圖1。遂行分段診刮，病理初檢提示“子宮內(nèi)膜小細(xì)胞惡性腫瘤，建議行免疫組織化學(xué)檢查”，收入院手術(shù)。盆腔MRI示：子宮內(nèi)膜異常增厚呈團(tuán)塊狀占位，T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)，DWI明顯高信號(hào)，提示“子宮內(nèi)膜癌，侵及子宮壁外肌層”，見圖2。腹腔鏡下行“次廣泛子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”；術(shù)后子宮大體觀：子宮內(nèi)膜呈彌漫性增厚，肉色、質(zhì)地偏硬，累及肌層；術(shù)后HE染色提示：小細(xì)胞腫瘤（見圖3）；術(shù)后免疫組織化學(xué)結(jié)果：Bcl-2（-），Bcl-6（+ + +），CD10（-），CD20（+ + + +），CD3（腫瘤細(xì)胞-），CMYC（10%+），Ki67（95%+），MUM-1（+ + + +），P53（-），P63（-），Pax5（+ + + +）,病理確診“子宮內(nèi)膜符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（non-GCB型），見圖4。其宮旁、宮頸及盆腔淋巴結(jié)均陰性，出院后血液內(nèi)科就診，建議化療，患者家屬考慮患者高齡，拒絕化療，于外院放療1個(gè)療程?，F(xiàn)術(shù)后8個(gè)月余，隨訪訴一般情況可，無明顯不適。

圖1 超聲下見宮腔內(nèi)異?；芈?，探及少許血流信號(hào)，內(nèi)膜線不清晰

圖2 盆腔MRI矢狀位T2W1加權(quán)像見高信號(hào)邊界尚清的團(tuán)塊，漿膜層光滑

圖3 HE染色（×400）

2 討論

圖4 術(shù)后子宮內(nèi)膜免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（×400）

淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤可發(fā)生于包括心臟在內(nèi)的全身各器官或組織，其中以胃腸道最常見，原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)非常少見，主要發(fā)生于宮頸、卵巢，而原發(fā)于子宮內(nèi)膜的非霍奇金淋巴瘤更加罕見[1]。發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤，按病理分型絕大多數(shù)為B細(xì)胞淋巴瘤，以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為主[2]，其臨床癥狀常無特異性，主要為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，可能與絕經(jīng)后女性激素水平發(fā)生改變，失去激素周期性變化的支撐，子宮內(nèi)膜過度增殖有關(guān)[1]。因此根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征很難早期明確診斷。諸一呂等[3]對(duì)少數(shù)幾例的原發(fā)子宮淋巴瘤的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，認(rèn)為其征象有一定特點(diǎn)，T2W1稍高信號(hào)、子宮及宮頸黏膜線存在、巨大腫瘤內(nèi)多結(jié)節(jié)灶以及DWI呈高信號(hào)為該腫瘤的典型表現(xiàn)?，F(xiàn)在研究[4-5]表明18F-FDG（氟脫氯葡萄糖F18）-PET/CT對(duì)子宮惡性淋巴瘤的診斷有較高的價(jià)值，可在病變部位濃聚，對(duì)于明確是否有全身轉(zhuǎn)移有診斷意義。子宮內(nèi)膜淋巴瘤最終的確診依靠病理，其HE染色細(xì)胞表現(xiàn)多樣性，普通病理檢查確診困難，需結(jié)合免疫組織化學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)。

原發(fā)子宮非霍奇金淋巴瘤惡性程度極高、發(fā)展快、預(yù)后差。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，若治療不規(guī)范或未予治療，其生存期可能小于1年[1]，然而正規(guī)治療后其5年生存率僅為10%[6]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national com-prehensive cancer network，NCCN）指南依據(jù)免疫組織化學(xué)指標(biāo)（CD10、Bcl-6和MUM-1表達(dá)水平）將彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤分為GCB亞型和non-GCB亞型，其中non-GCB亞型預(yù)后明顯較GCB型差[7]。此外抗體Ki67高表達(dá)提示腫瘤惡性程度高，預(yù)后差。本例病例為non-GCB型，Ki67表達(dá)水平高達(dá)95%，其預(yù)后可能比較差。

血液系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤治療是以COP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松龍）、CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松龍）方案為基礎(chǔ)的多療程化療，但原發(fā)生殖系統(tǒng)的惡性淋巴瘤尚無規(guī)范化治療方案。原發(fā)子宮內(nèi)膜淋巴瘤一般首選手術(shù)治療，可行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后輔以聯(lián)合化療，可有效改善其預(yù)后[8]。對(duì)于子宮不大的患者，可考慮行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快。利妥昔單抗是針對(duì)CD20設(shè)計(jì)的靶向治療藥物，利妥昔單抗聯(lián)合CHOP或COP的化療方案在治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可取得顯著療效。化療后再放療，對(duì)于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤總體生存率無明顯改善。對(duì)于病灶切除后的復(fù)發(fā)或者難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，自體干細(xì)胞移植也是一種有效的方法[9]。本例因患者家屬拒絕行化療，于腫瘤醫(yī)院就診后，行放療1療程，于術(shù)后8個(gè)月隨訪時(shí)，一般情況尚可，目前仍隨訪中。

子宮內(nèi)膜惡性淋巴瘤發(fā)生率極低，無創(chuàng)性診斷缺乏特異性，主要靠病理確診。目前缺乏有效的規(guī)范化的診療，治療上個(gè)體差異較大，根治性手術(shù)聯(lián)合妥昔單抗-CHOP化療是首選方案，但總體預(yù)后較差。

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