馮榮光，成 芳，竇 蕊

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院兒科，河北 邢臺(tái) 054031；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院功能科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

17α-羥化酶缺乏癥是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)中十分罕見的一種[1]。目前，全世界共報(bào)道大約150例[2]。本病臨床常以青春期閉經(jīng)和(或)高血壓就診[3]，故早期就診于兒科并確診的病例更是極為罕見。本文就近期收治的1例兒童17α-羥化酶缺乏癥病例資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患兒女14歲。于2016年11月22日因發(fā)現(xiàn)血壓升高2天就診。自述11月20日因患兒反復(fù)出現(xiàn)雙手持物時(shí)抖動(dòng)家屬自行為其測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓為(170～190)/(140～120) mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。患兒無發(fā)熱、嘔吐等，無頭痛、頭暈及視物不清，無四肢麻木及乏力、癱瘓等，無皮疹、抽搐等。入院時(shí)體格檢查：雙上肢血壓160/120 mm Hg，雙下肢血壓190/130 mm Hg，體重42 kg，皮膚粗糙，未見皮疹，可見雙側(cè)乳房未發(fā)育，未及乳腺小結(jié)，心音有力，心律齊，第二心音分裂，胸部及腹部查體未見陽性體征。無腋毛、陰毛，女性外陰發(fā)育幼稚，出生史無異常。智力發(fā)育無異常，家族史中其祖父有高血壓病史。入院后給予苯磺酸氨氯地平片口服，并完善相關(guān)心臟及內(nèi)分泌疾病檢查?；純鹤匀朐汉筮B續(xù)口服2 d苯磺酸氨氯地平片血壓未降至正常，且發(fā)現(xiàn)存在頑固性低鉀血癥，靜脈及口服補(bǔ)鉀效果欠佳。治療期間結(jié)合患兒難治性高血壓、頑固性低鉀血癥、第二性征不發(fā)育，且入院后實(shí)驗(yàn)室檢查性激素水平下降，考慮為17α-羥化酶缺乏癥。故給予潑尼松口服，結(jié)合補(bǔ)鉀、降壓治療，患兒血壓降至正常，血鉀升至正常，病情好轉(zhuǎn)，目前處于調(diào)整激素用量階段。

檢查結(jié)果：入院初生化檢查結(jié)果：見表1。

表1入院初生化檢查結(jié)果(mmol/L)

時(shí)間鉀鈉氯11月22日17：002 55142 8106 511月22日22：002 40137 6101 411月23日9：002 98139 6100 511月24日9：002 9138 2101 5

血常規(guī)：白細(xì)胞6.96×109/L，紅細(xì)胞5.56×1012/L，血紅蛋白121 g/L。血清皮質(zhì)醇8AM 1.69 μg/dl(正常值5～25 μg/dl)；促腎上腺皮質(zhì)激素8AM 316.0 pg/ml(正常值0～46 pg/ml)；神經(jīng)元特異性烯醇化酶 18.9 ng/ml；促黃體生成素44.3 IU/L(正常值≤11.3 IU/L)；血清促卵泡刺激素135.0 IU/L(正常值≤13.0 IU/L)；血清睪酮<20 ng/dl；雌二醇47.2 pg/ml；催乳素34.1 ng/ml；血清孕酮8.76 ng/ml。全身血管、腎臟、腎上腺超聲及頭顱CT未見異常。

11月24日給予糖皮質(zhì)激素治療后復(fù)查相關(guān)檢查結(jié)果：血K+：5.6 mmol/L，24 h尿中K+10.01 mmol/L，Na+15.2 mmol/L。盆腔超聲未探及確切子宮及卵巢，會(huì)陰陰阜下極左右側(cè)脂肪層各探及一粗糙不均低回聲區(qū)，不除外結(jié)構(gòu)不良的睪丸組織。染色體核型：46，XY。

2 討論

先天性腎上腺增生(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一組由編碼皮質(zhì)激素合成必需酶基因突變致腎上腺皮質(zhì)類固醇類激素合成障礙所引起的疾病，為常染色體隱性遺傳，17α-羥化酶缺乏癥是其中極少見的一種。17α-羥化酶的基因位于人類常染色體10q24.3[4]，催化孕烯醇/孕酮轉(zhuǎn)化成為皮質(zhì)醇的前體物質(zhì)17羥孕烯醇酮、17羥孕酮，后者也是雌激素和腎上腺雄激素的前體物質(zhì)[5]。因此，此類患者伴有性激素及皮質(zhì)醇減低[6]，鹽皮質(zhì)激素醛固酮增加。17羥化酶缺乏導(dǎo)致的 CAH 患者性激素合成不足在女性表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、外生殖器呈幼稚型；而男性由于胚胎期睪丸組織可正常分泌抗苗勒管激素( anti-mullerian hormone，AMH) ，使副中腎管退化，無子宮、輸卵管出現(xiàn)，內(nèi)生殖器男性化，又因睪酮合成不足，使外生殖器分化呈女性型，陰道呈盲端，腹腔或腹股溝內(nèi)多有發(fā)育不良的睪丸[7]。所以臨床表現(xiàn)多為原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征發(fā)育不良、高血壓、低血鉀等。也正因?yàn)榇耍憩F(xiàn)為女性性征的患者常至青春期才被診斷，易出現(xiàn)漏診。同時(shí)因17α羥化過程受阻，孕酮等底物堆積，引起去氧皮質(zhì)酮、醛固酮大量增加，促進(jìn)保鈉排鉀，出現(xiàn)低血鉀、血容量增多，血壓升高，從而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)[8]。17α-羥化酶缺乏癥按照染色體核型可分為46，XX和46，XY。其中46，XX更加少見。46，XX表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、幼稚子宮、第二性征發(fā)育缺乏。46，XY表現(xiàn)為女性外陰和陰道盲端，腹腔睪丸，無子宮、輸卵管。目前，17α-羥化酶缺乏癥的治療仍以小劑量激素為基礎(chǔ)，待青春期后給予雌激素或雌激素加孕激素。對(duì)于46，XY核型患者由于隱睪發(fā)生惡變的幾率較高[9]，且無生育能力，故多選擇手術(shù)切除隱睪。

本例患兒就診時(shí)間相對(duì)較早，并于兒科及時(shí)確診。患兒臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、閉經(jīng)、第二性征未發(fā)育，結(jié)合染色體核型結(jié)果等，診斷17α-羥化酶缺乏癥明確。入院后給予潑尼松15 mg(早)、10 mg(中、晚)口服后血壓控制，血鉀恢復(fù)正常。此治療方法與目前各家報(bào)道使用地塞米松治療有差異[10]。潑尼松為短效糖皮質(zhì)激素，水鈉潴留及排鉀作用小，結(jié)合患兒頑固性低鉀血癥，故認(rèn)為選擇潑尼松更為合理。但本病例遺憾的是患兒未能配合完成骨齡的測試，缺少了17α-羥化酶缺乏癥關(guān)于骨齡落后的相關(guān)資料。

總之，發(fā)現(xiàn)高血壓、低血鉀，伴性征發(fā)育異常的學(xué)齡期或青春期兒童時(shí)均需認(rèn)真、仔細(xì)查體，并需嚴(yán)格篩查內(nèi)分泌疾病，同時(shí)多方面檢查，避免漏診或誤診。在治療方面，除要治療疾病及防止并發(fā)癥外，也要尊重患者及家屬選擇性別，減少心理疾病產(chǎn)生。

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