奚秀峰

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 江蘇 南通 226300)

我院采用腰橋過伸閉合復(fù)位法聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱骨折30例，與同期30例單純椎弓根釘固定法治療胸腰段骨折均取得了較好的療效；但術(shù)前腰橋輔助復(fù)位以其簡單、安全快速的方式輔助椎弓根釘復(fù)位固定，取得了較單純椎弓根固定更好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2012年1月～2016年12月因胸腰椎骨折(T11～L2)在我科治療的患者中，單椎體骨折患者按TLICS評分標(biāo)準(zhǔn)[1]需行手術(shù)治療患者60例。按入院時間順序和自愿原則將60例患者分成腰橋輔助組及單純釘棒組各30例。腰橋輔助組男20例，女10例，年齡21～56歲，平均(37.9±12.4)歲。

1.2影像學(xué)資料：手術(shù)前、后全部行胸腰段椎體正側(cè)位X線片檢查，觀察脊柱序列，測量椎體前后緣高度及Cobb′S角，后緣壓縮患者并測量鄰近椎體后緣高度，取平均值作為損失前椎體前、后緣高度。

1.3復(fù)位方法：所有患者全身麻醉后俯臥于有腰橋的多功能手術(shù)床上，然后使用C臂機(jī)對病椎定位。腰橋輔助組患者保持病椎正對手術(shù)床腰橋部，一人握住患者兩足踝部向下拉，另一人拉住患者兩腋下向上做對抗?fàn)恳瑺恳^程中維持力量均衡緩慢拉起腰橋約11cm高左右，同時升高頭端和足端各約20°～30°，保持3～5 min。透視病椎壓縮高度已基本復(fù)位。然后消毒鋪巾，行后路切開椎弓根釘復(fù)位固定(減壓)術(shù)。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)椎管占位大于40%者，或神經(jīng)損傷患者，行椎管減壓探查，并在術(shù)后復(fù)查CT，了解復(fù)位情況。術(shù)后患者視出血情況留置負(fù)壓引流管，椎管減壓患者全部留置引流管。術(shù)后20～36 h拔除引流管。術(shù)后第2天復(fù)查胸腰椎正側(cè)位片檢查，觀察術(shù)后脊柱情況，同時對椎體前后緣高度及Cobb′S角進(jìn)行測量。計(jì)算椎體前緣高度糾正數(shù)=術(shù)前椎體前緣高度-術(shù)前椎體后緣高度，高度糾正率=前緣高度糾正數(shù)/術(shù)后椎體前緣高度；Cobb′S角糾正數(shù)=術(shù)前Cobb′S角-術(shù)后Cobb′S角。對兩組病例椎體高度糾正數(shù)及Cobb′S角糾正數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

根據(jù)X線片測酸椎體高度，腰橋輔助組30例，椎體前緣高度平均糾正(3.91±0.71)mm，糾正率15.8%，Cobb′S角糾正10.68±0.43；單純釘棒組30例，椎體前緣高度平均糾正(3.21±0.30)mm，糾正率13.3%，Cobb′S角糾正(7.2±0.93)。腰橋輔助組椎體前緣高度糾正率高于單純釘棒組(Tab.1)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腰橋輔助組Cobb′S角糾正率高于單純釘棒組(Tab.2)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

分組術(shù)前前緣高度術(shù)前后緣高度術(shù)后前緣高度術(shù)后后緣高度糾正數(shù)糾正率(%)腰橋組16 10±1 1720 20±0 7122 36±0 5723 81±0 713 81±0 7215 8釘棒組16 43±1 3219 62±0 3519 61±0 6723 44±0 033 21±0 3013 3

3 討論

胸腰椎單純屈曲壓縮和輕度爆裂骨折，前、后縱韌帶常保持完整，縱向撐開后縱韌帶對椎體后壁骨折具有復(fù)位作用。爆裂骨折復(fù)位的主要影響因素是軸向撐開和恢復(fù)脊柱生理弧度[2]。軸向撐開力和恢復(fù)脊柱生理前凸的合力才能使脊柱骨折復(fù)位，使骨塊達(dá)到滿意間接復(fù)位，恢復(fù)椎管有效容積，椎管得到間接減壓。過伸復(fù)位主要張力來源于前縱韌帶和纖維環(huán)，過伸可有效整復(fù)骨折脫位，國內(nèi)及國際上已經(jīng)有了大量的文獻(xiàn)報(bào)道無神經(jīng)損傷的胸腰椎體壓縮性及輕度爆裂性骨折的保守治療，應(yīng)用臥床、腰背肌鍛煉，腰橋復(fù)位等方法獲得較好的療效[3-4]。采用過伸牽引復(fù)位法治療胸腰椎骨折的原理是先用過伸復(fù)位法使前縱韌帶繃緊復(fù)位使脊柱過度后伸，前面的椎間隙增大，前柱產(chǎn)生較大的張應(yīng)力，使前縱韌帶伸展，這樣與韌帶附著在一起的被壓縮的椎體前部就能夠張開與復(fù)位。傳統(tǒng)的方法在經(jīng)過腰橋復(fù)位后仍需要長期牽引，恢復(fù)時間長，患者需要有堅(jiān)強(qiáng)的毅力[4]。然而在一些胸腰椎壓縮性骨折矢狀面壓縮面積>35%時，盡管無椎管壓迫，無神經(jīng)損傷，單純的保守治療仍然可能導(dǎo)致日后的椎體后凸畸形，甚至引起腰痛癥狀，此時的手術(shù)變得非常有必要。椎弓根釘復(fù)位的韌帶牽引作用能較好地恢復(fù)椎體前后壁及周圍結(jié)構(gòu)的緊張度，繼而最大程度上恢復(fù)椎體的高度。然而，盡管大量文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)單純的椎弓根釘復(fù)位可以獲得較好的療效，但術(shù)后復(fù)查測量的椎體高度恢復(fù)往往有些不足。因此筆者將保守治療方法中的腰橋復(fù)位與椎弓根釘復(fù)位有機(jī)結(jié)合起來，通過選擇合適的患者進(jìn)行個體化方案聯(lián)合治療，并取得良好療效。筆者采用TLICS評分系統(tǒng)來評估損傷程度，系統(tǒng)的考慮矢狀面的畸形，椎體的粉碎程度，椎管的壓迫程度，后方韌帶復(fù)合體的完整性以及有無神經(jīng)損傷癥狀來決定是否進(jìn)行手術(shù)，以及手術(shù)方式的選擇。

傳統(tǒng)腰橋過伸復(fù)位適于單純椎體屈曲壓縮骨折及不合并神經(jīng)損傷的輕度爆裂骨折；而腰橋輔助椎弓根釘復(fù)位固定適用于壓縮爆裂骨折有骨塊突出，同時可在術(shù)前恢復(fù)韌帶張力，一定程度上為進(jìn)入椎管減壓創(chuàng)造一個更為寬松的條件。腰橋過伸復(fù)位步驟簡單，速度快，無需更換體位，在手術(shù)前一定程度恢復(fù)椎體高度。Cobb′S角和減輕椎管占位骨塊的壓迫，這樣不但利于操作，也為減少椎弓根撐開的應(yīng)力提供了更安全的條件，使固定后高度丟失可能性進(jìn)一步減少。

[1] 王洪偉，阮美樹，喬巨峰，等.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合硫酸鈣人工顆粒骨椎體成形術(shù)治療新鮮胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4)：277.

[2] 寧 凱，張浩沙強(qiáng)，李 坤，等.AF內(nèi)固定系統(tǒng)和TSRH內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(3)：267.

[3] 張志成，孫天勝，李 放，等.胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)的初步評估[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(1)：18.

[4] 朱小健，曹建華，夏小鵬，等.矢狀面弧度準(zhǔn)確重建對治療胸腰段脊柱骨折療效的對比研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(9)：985.