孫 健，顧曉華，許波濤，王鑫羊，施劍奎

(江蘇省如皋博愛醫(yī)院普外科，江蘇 如皋 226500)

膽總管結石是臨床上常見的疾病，各個年齡段均可發(fā)生且發(fā)病率較高。膽總管結石是指位于膽總管內(nèi)的結石，導致患者上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至黃疸，部分患者還會出現(xiàn)膽管梗阻、膽汁淤滯等中毒性癥狀，如不及時治療可能危及患者生命安全[1]。傳統(tǒng)的開腹手術和腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡是臨床上常用的治療方式，兩種手段的治療效果不同，對患者的影響也有所差異。本次研究以筆者收集的40例患者展開分析，探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡與開腹手術治療老年膽總管結石對患者術后疼痛及胃腸功能恢復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：40例患者均為如皋市博愛醫(yī)院普外科于2014年5月～2016年5月期間收治的老年膽總管結石病例，所有患者手術前均接受影像學檢查確診。按照手術方式不同分為兩組，每組20例。對照組20例中男13例，女7例，年齡60～78歲，平均(69.2±8.4)歲；觀察組20例中男11例，女9例，年齡60～75歲，平均(67.4±7.3)歲。排除意識障礙、手術禁忌者，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并由患者及其家屬簽署同意書，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組患者行開腹膽總管探查取石術，取患者仰臥位，行常規(guī)消毒鋪巾和全身麻醉。于右上腹直肌切口切開，暴露膽總管，探查肝、膽、胰、胃等臟器情況，進一步明確結石和膽道系統(tǒng)的病理狀況[2]。發(fā)現(xiàn)后即可取石，如遇到小結石可用膽道鏡取石網(wǎng)籃套取，取出完畢后用生理鹽水沖洗腹腔并用導管吸凈取出，于膽總管內(nèi)留置T管，按照常規(guī)縫合管壁、膽總管切口，最后關閉腹腔，術后給予常規(guī)抗感染治療[3]。

觀察組患者行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術治療，取患者頭高腳低左傾位，并于臍下緣進行穿刺，建立CO2氣腹，壓力在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。將膽囊三角解剖，夾閉膽囊管后將膽囊頸部提起，用電鉤將膽囊管與膽總管交匯處無血管區(qū)膽總管前漿膜進行解剖，顯露膽總管前壁1～2 cm[4]。剪斷膽囊管，夾閉動脈近端并將其離斷，行膽囊切除術后應紗布填塞在溫氏孔處，行膽總管穿刺，根據(jù)結石大小切開膽總管1～1.5 cm，以鈍頭器械擠壓膽總管下端，經(jīng)劍突下主操作孔置入纖維膽道鏡探查，借助膽道鏡用網(wǎng)籃取出結石，取石完畢后再次探查膽總管，確認無結石殘留后用14號橡膠導管插入膽總管上下端進行反復沖洗[5]。最后，經(jīng)劍突下操作孔取出膽道鏡，放置T管后按照常規(guī)縫合管壁、膽總管切口，向T管內(nèi)注入生理鹽水，若無膽汁漏出的情況則清除腹腔鏡滲液后用大網(wǎng)膜將T管包裹，按照常規(guī)放置引流管，術后給予常規(guī)抗感染治療[6]。

1.3觀察指標：回顧性分析患者資料，就手術時間、術中出血量、下床時間等方面對兩組進行比較，同時采用視覺疼痛模擬評分(VAS)對兩組患者術后疼痛情況進行評價，并比較兩組患者排氣時間、腸鳴音恢復時間。

2 結果

2.1兩組患者手術各項指標比較情況：觀察組手術時間稍長于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但從術中出血量、下床時間等方面來看，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

組別例數(shù)手術時間(min)術中出血量(ml)下床時間(d)觀察組20112 4±14 420 77±4 332 13±0 78對照組2098 5±13 630 51±5 123 05±1 02t值0 66235 89434 9923P值0 74280 00000 0000

2.2兩組患者手術前后疼痛情況比較：兩組患者治療后VAS評分均有所改善，但觀察組顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

組別例數(shù)術前術后觀察組208 3±1 25 6±0 8對照組208 1±1 14 3±0 6t值0 54945 8138P值0 58590 0000

2.3兩組患者術后胃腸功能恢復情況：兩組患者排氣時間、腸鳴音恢復時間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

組別例數(shù)排氣時間腸鳴音恢復時間觀察組2028 4±8 313 22±4 13對照組2034 5±8 720 4±5 78t值2 27794 5200P值0 02840 0001

3 討論

部分膽總管結石患者的情況比較復雜，利用傳統(tǒng)的開腹手術方式可有效暴露結石部位，輕松取出結石，針對腹腔環(huán)境復雜，存在粘連或嚴重并發(fā)癥的患者可行開腹手術治療。但開腹手術造成的創(chuàng)傷較大，尤其是針對老年膽總管結石患者來說，因其抵抗力較差，術中出血量過多，術后臥床時間較長，不利于術后的恢復和愈合。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，利用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管取石術逐漸受到關注。該方式屬于微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切，同時不會對患者造成太大的影響，術后應激反應少，并發(fā)癥少，有利于老年患者的術后康復[7]。

對于腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡的適應證和禁忌證目前還尚無統(tǒng)一的標準，要完成腹腔鏡手術，要求手術操作者有開腹手術的經(jīng)驗，熟練的腹腔鏡操作技術。原發(fā)性或繼發(fā)性肝外膽管結石、合并膽囊結石等患者無腹腔鏡手術限制，但針對高齡、肥胖、糖尿病等患者則不耐受開服手術治療。在實際的手術過程中，一定要結合患者術前影像學檢查，根據(jù)患者的實際情況選擇合適的手術方式[8]。本次研究結果顯示，觀察組手術時間稍長于對照組，但兩組比較無明顯差異(P>0.05)，但從術中出血量、下床時間等方面來看，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者治療后VAS評分均有所改善，但觀察組顯著優(yōu)于對照組，同時，兩組患者排氣時間、腸鳴音恢復時間比較有統(tǒng)計學意義。這也顯然說明，相較于傳統(tǒng)的開腹手術，針對老年膽總管結石患者腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術的治療效果較好。腹腔鏡手術的切口較小，術后疼痛感較少，患者的活動耐力較強，進而有利于食欲、睡眠和體能的恢復，這也是進一步促進患者快速恢復胃腸道功能的關鍵。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療老年膽總管結石的效果好，創(chuàng)傷小，有利于術后恢復，值得推薦。

[1] 程云生,萬圣云,侯 輝，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石56例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2013,21(6):423.

[2] 李 鵬,黎建軍,江 帆，等.經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合術中纖維膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12(13):1070.

[3] 何群芝,王興強,喬 鐵，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石與傳統(tǒng)開腹手術臨床對比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(9):938.

[4] 汪小萬,趙中偉,崔 杰，等.腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結石臨床療效觀察[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):280.

[5] 余伯成.聯(lián)用腹腔鏡和纖維膽道鏡治療老年膽總管結石的效果研究[J].當代醫(yī)藥論叢,2016,14(16):35.

[6] 徐東建.腹腔鏡結合纖維膽道鏡膽總管切開取石60例治療探討[J].中外醫(yī)療,2015,34(36):14.

[7] 周華君,李忠國.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術與傳統(tǒng)開腹手術的臨床治療效果對比分析[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(21):66.

[8] 謝朝暉,鐘 勇.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查術的臨床應用[J].西部醫(yī)學,2012,24(10):1894.