安紅敏，王繼水，趙天天，張 燁，潘耀平

(山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)一科，山東 濟(jì)寧 272000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)疤痕處者，伴有或者不伴有胎盤植入[1]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率增加及診療技術(shù)的提高，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也明顯增加[2]，若診治延誤，易致大出血，增加子宮切除率，甚至可致孕產(chǎn)婦死亡[3]。本研究對(duì)我院兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床資料進(jìn)行分析、總結(jié)，分析其臨床特點(diǎn)及診療措施，以期提高臨床診療能力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2010年9月～2016年9月山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤96例為研究對(duì)象。年齡25～40歲，平均(31.5±4.6)歲，孕周28～39周，平均(33.6±3.8)周。兇險(xiǎn)性前置胎盤分為兩組，即中央型43例(44.79%)和非中央型53例(55.21%)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：兇險(xiǎn)性前置胎盤：指既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠超聲診斷為前置胎盤，且胎盤附著于子宮前壁剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕處?？稍谛g(shù)中再次證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1妊娠結(jié)局：兇險(xiǎn)性前置胎盤中央型43例，其中胎盤植入21例(胎盤植入率48.84%)，6例為穿透性胎盤患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例穿透膀胱。中央型共切除子宮8例(子宮切除率為18.60%)，其中2例為穿透性胎盤患者，術(shù)中短時(shí)間出血量超過(guò)3 000 ml，合并失血性休克，立即行子宮切除術(shù)。其余6例患者為保守治療無(wú)效后子宮切除。兇險(xiǎn)性前置胎盤非中央型53例，其中胎盤植入12例(胎盤植入率22.64%)，2例為穿透性胎盤患者，因胎盤植入面積過(guò)寬，術(shù)中行子宮切除，子宮切除率3.77%。分析兇險(xiǎn)性前置胎盤中央型及非中央型兩組的前置胎盤植入率、術(shù)中出血及子宮切除率，中央型均明顯高于非中央型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1兇險(xiǎn)性前置胎盤兩組妊娠結(jié)局比較

分組例數(shù)胎盤植入[例(%)]子宮切除[例(%)]術(shù)中出血(x±s，ml)中央型4321(48 84)8(18 60)1860 00±1510 00非中央型5312(48 84)2(3 77)730 00±570 00P值<0 05<0 05<0 05

2.2新生兒結(jié)局：2例胎死宮內(nèi)，94例新生兒中，早產(chǎn)兒62例，3例新生兒因孕周太小，家屬放棄搶救死亡，余59例轉(zhuǎn)至 NICU住院后痊愈出院，足月兒32例安返病房，隨母出院。圍產(chǎn)兒總計(jì)死亡5例。

3 討論

3.1兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病機(jī)制：兇險(xiǎn)性前置胎盤是胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，多伴有胎盤植入、粘連。其在妊娠女性中總體發(fā)生率為 0.017%[4]。但既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠其發(fā)生率可增加5.3倍，提示兇險(xiǎn)性前置胎盤與剖宮產(chǎn)手術(shù)密切相關(guān)[5]。發(fā)生機(jī)制主要是剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜及肌層，切口愈合不良，當(dāng)再次受孕時(shí)受精卵著床則不能形成正常的蛻膜血管，胎盤血供不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，從而刺激胎盤面積不斷增大延伸至子宮下段[6]。新式剖宮產(chǎn)后的兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生考慮可能與手術(shù)瘢痕妨礙了胎盤在妊娠晚期向上遷移有關(guān)[7]。兇險(xiǎn)性前置胎盤易合并胎盤植入，多造成嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥。母體并發(fā)癥主要是易合并止血困難的大出血，是產(chǎn)科常見(jiàn)的急危重癥[8]，新生兒的主要并發(fā)癥是醫(yī)源性早產(chǎn)、窒息、失血及產(chǎn)傷[9]。本研究中胎盤植入率33.33%，其中中央型前置胎盤并發(fā)胎盤植入率高達(dá)48.84%，平均出血量達(dá)1 900 ml，有2例出血量超過(guò)3 000 ml。圍產(chǎn)兒死亡5例，存活早產(chǎn)59例。

3.2兇險(xiǎn)性前置胎盤的影像學(xué)診斷：兇險(xiǎn)性前置胎盤易合并大出血、子宮切除，甚至失血性休克、死亡，因此盡早明確診斷，對(duì)于評(píng)估病情、擬定診療方案，具有重要的指導(dǎo)意義[10]。目前，兇險(xiǎn)性前置胎盤的影像學(xué)診斷主要包括超聲和磁共振成像(MRI)，其中超聲檢查是臨床上篩查兇險(xiǎn)性前置胎盤的最常用的方法，研究顯示，其診斷前置胎盤的檢測(cè)率達(dá)76%[11]。本研究96例患者中，有89例結(jié)合病史、體格檢查及術(shù)前彩超檢查診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)92.7%。雖然超聲檢查簡(jiǎn)單、易行，但也存在一定局限性。如不能明確胎盤植入子宮肌層的程度，對(duì)于淺表植入診斷準(zhǔn)確度不高。與超聲檢查相比，MRI具有分辨率高、成像視野大、圖像質(zhì)量不易干擾因素影響的特點(diǎn)，已成為超聲檢查的補(bǔ)充手段，是用于診斷有無(wú)胎盤植入、判斷植入深度、有無(wú)周圍組織侵入的有力工具[12-13]。本研究中有7例彩超聯(lián)合MRI檢查，在明確診斷的同時(shí)，進(jìn)一步判斷胎盤植入范圍及有無(wú)侵及膀胱。

3.3兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療：兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療，即終止妊娠，時(shí)機(jī)需要遵循個(gè)體化的原則。因患者常出現(xiàn)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，故應(yīng)加強(qiáng)重視。對(duì)合并有胎盤植入時(shí)，指南(2015版)建議延長(zhǎng)分娩孕周可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，推薦妊娠34～36周終止妊娠[14]。但增加產(chǎn)前出血、急癥手術(shù)和手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)，故需提供警惕，在制定擇期手術(shù)計(jì)劃的同時(shí)，應(yīng)有圍手術(shù)期的備用預(yù)案。術(shù)前對(duì)于手術(shù)的策略與術(shù)式，目前尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，綜合分析，及時(shí)做出正確判斷。術(shù)中評(píng)估與術(shù)前評(píng)估同樣重要，如子宮下段厚度正常，無(wú)明顯血管怒張，手術(shù)往往相對(duì)順利，當(dāng)盆腔明顯年齡、子宮局部血管怒張、子宮肌層薄弱時(shí)，處理子宮應(yīng)尤為慎重。伴胎盤植入時(shí)，處理胎盤方式十分重要[15]。一旦出血洶涌，在應(yīng)用藥物加強(qiáng)宮縮的基礎(chǔ)上，可試行血管阻斷術(shù)(如髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等)、子宮壓迫縫合術(shù)、宮腔填塞和介入治療等多種方法聯(lián)合止血[16-18]。對(duì)于合并穿透性胎盤植入者，更易出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后大量出血，術(shù)中出血>2 000 ml有子宮切除指征者，建議急診子宮切除術(shù)[19-20]。本研究中兩組共有33例伴胎盤植入患者，23例保留子宮成功，有10例因出血及保守治療無(wú)效而切除子宮。

3.4兇險(xiǎn)性前置胎盤的預(yù)防：隨著剖宮產(chǎn)率的增高，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率有不斷增高趨勢(shì)，降低發(fā)生率重在預(yù)防。孕期做好宣教工作，鼓勵(lì)孕婦陰道分娩，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，降低不必要剖宮產(chǎn)率，從而降低兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦生命安全。

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