● 許超強(qiáng) 邵巖飛 胡 柳 朱 龍▲

李燦東教授是福建中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研長(zhǎng)達(dá)三十余年[1]，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科的診治，療效肯定，經(jīng)驗(yàn)宏豐。筆者有幸跟隨李燦東教授門診，遂將李師治療胃病的醫(yī)案略舉數(shù)例，介紹如下。

1 寒熱失調(diào)，當(dāng)平調(diào)寒熱

黃某某，女，73歲，2015年11月3日初診。胃脘脹痛1月余。1個(gè)月前因飲食不當(dāng)現(xiàn)胃脘脹痛。辰下：胃脘脹痛，噯氣，時(shí)有燒灼感，納可，口不干苦，時(shí)頭暈，身痛，寐安，大便溏，小便調(diào)，舌暗紅苔白膩，脈細(xì)弦，右緩，面色萎黃。李師辨為寒熱失調(diào)型胃痛。治法：平調(diào)寒溫，和胃止痛。處方：半夏瀉心湯加味。藥用：半夏10g，黃連3g，黃芩10g，干姜6g，黨參15g，大棗3枚，佛手10g，神曲10g，雞內(nèi)金10g，炙甘草3g。6劑，水煎服。

2015年11月10日復(fù)診：胃痛、燒灼感已除，大便調(diào)，面色改善，諸癥緩解，惟噯氣尚未盡解。藥已對(duì)證，效不更方，續(xù)服前方6劑。

按此病乃患者由于飲食不當(dāng)，寒熱失調(diào)而引起。飲食不當(dāng)，胃失和降，胃氣郁滯，故見胃脘脹痛；胃氣上逆，故見噯氣。右脈侯脾胃，緩脈主脾虛，因此，“右脈緩”為脾胃虛弱的表現(xiàn)。脾胃虛弱，氣血虧虛，不能充盈脈道，故見細(xì)脈；胃失和降，胃氣郁滯，故見弦脈；脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)全身，故見面色萎黃；水谷精微不能上達(dá)頭面，故見頭暈；脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，身體失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故見身痛。寒溫失調(diào)，虛實(shí)夾雜，故有胃脘脹痛、噯氣、燒灼感等實(shí)象、熱象與脈緩、面色萎黃、便溏等虛象、寒象并現(xiàn)。故李師投以半夏瀉心湯加味治療，切中了本證寒熱失調(diào)，虛實(shí)夾雜的基本病機(jī)。半夏瀉心湯具有平調(diào)寒熱，消痞散結(jié)的作用[2]。方中半夏、干姜辛散開結(jié)，以散滯氣，則脹痛、噯氣可除；黃芩、黃連苦降瀉熱，以除熱結(jié)，則胃脘灼燒感可去；患者年過(guò)七旬，且脾胃虛弱，故加黨參、大棗、炙甘草以調(diào)補(bǔ)脾胃；佛手理氣和中，助半夏、干姜除胃脘脹痛之力；神曲、雞內(nèi)金和降胃氣，以助消導(dǎo)[3]。辨證無(wú)誤，方證相對(duì)，故療效確切。

本證的治療，既要考慮到脹痛、噯氣、燒灼感的實(shí)象、熱象，也要考慮到便溏、脈緩、面色萎黃的虛象、寒象，才能投以半夏瀉心湯虛實(shí)兼顧，寒熱平調(diào)。這表明在疾病的診斷治療當(dāng)中要立足于整體，全面把握病機(jī)，才能得出正確的診斷，做出正確的治療，不會(huì)以偏概全，貽誤病情。這也是李師注重“整體觀念”的體現(xiàn)。

2 陰虛痰擾，當(dāng)滋陰化痰

陳某某，男，25歲，公司職員，2015年11月24日初診。胃脘嘈雜1周余。1周前因熬夜聚餐飲酒而出現(xiàn)胃脘嘈雜。辰下：胃脘嘈雜，食粗糧時(shí)甚，鼻塞視物模糊，聽力下降，耳鳴如蟬，口干口苦，納可，寐欠安，多夢(mèng)易醒，晨時(shí)趾麻，手足心熱，多汗，舌胖，質(zhì)淡紅，苔白稍厚，脈弦滑偏數(shù)。李師辨為陰虛痰擾型嘈雜。治法：滋陰安神，理氣化痰，和胃利膽。處方：百合地黃湯合溫膽湯加減。藥用：百合15g，生地黃15g，竹茹15g，枳殼8g，陳皮10g，半夏10g，茯苓10g，烏梅5g，生姜3片，甘草3g。3劑，水煎服。經(jīng)電話隨訪，自述藥后胃脘不適已除，耳鳴、口苦、手足心熱皆消，夜寐香甜。

按熬夜容易耗傷陰血，肥甘酒食容易助濕生痰。患者因熬夜聚餐飲酒而出現(xiàn)陰虛痰擾型的胃脘嘈雜。口干口苦、脈弦為少陽(yáng)病的表現(xiàn)，提示膽經(jīng)不利。膽經(jīng)循行于耳，膽經(jīng)不利，膽火上犯，故見聽力下降，耳鳴如蟬。舌胖苔白稍厚提示為痰濁內(nèi)蘊(yùn)。脈弦為膽經(jīng)不利，脈滑為痰濁內(nèi)蘊(yùn)，脈數(shù)為痰郁化熱，提示痰熱內(nèi)蘊(yùn)，膽郁痰擾[4]。而寐欠安、多夢(mèng)易醒、手足心熱、多汗、晨時(shí)趾麻為陰虛的表現(xiàn)。陰虛胃腑失于潤(rùn)降，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，膽郁痰擾亦會(huì)影響胃的和降，則見胃脘嘈雜。其證屬陰虛痰擾型嘈雜，治宜滋陰安神，理氣化痰，和胃利膽。故李師投以百合地黃湯合溫膽湯加減[5]。方中地黃養(yǎng)陰；百合安神；竹茹、半夏清化痰熱；生姜一則制半夏之毒，二則與半夏同用，和降膽胃；枳殼、陳皮理氣，氣行則痰消，助竹茹、半夏化痰；茯苓滲濕健脾，以杜生痰之源；烏梅與甘草同用，酸甘化陰，以助百合地黃滋陰。諸藥同用，共收滋陰安神、理氣化痰、和胃利膽之功。氣順痰消，膽胃和降，陰液得復(fù)，故諸癥自除。

本證的治療，既要兼顧到陰虛內(nèi)熱，又要兼顧到膽郁痰擾。如果單純滋養(yǎng)陰液，滋陰之藥多為滋膩之品，容易助濕生痰，從而加重膽郁痰擾的癥狀；如果單純清化痰熱，則半夏、生姜皆為溫燥之品，又容易加重陰虛的表現(xiàn)。所以，治療之時(shí)必須滋陰與清化痰熱并進(jìn)。這也是李師立足整體，全面把握病機(jī)的體現(xiàn)。

3 表里不和，當(dāng)和解表里

項(xiàng)某某，男，65歲，2015年12月6日初診。胃痛2月余。患者因2個(gè)月前飲食過(guò)飽而出現(xiàn)胃痛。辰下：胃痛，食后難消化，納差，灼熱，矢氣稍減，口不干，口苦，大便2～3日一行，神疲，舌淡紅裂紋，苔濁厚微黃，脈近數(shù)，左稍弦，右細(xì)。李師辨為表里不和型胃痛。治法：和解表里，消食導(dǎo)滯。處方：大柴胡湯加減。藥用：柴胡10g，黃芩10g，生白芍10g，枳實(shí)8g，生大黃(后入)5g，黨參15g，生姜3片，大棗3枚，檳榔8g，川樸6g，神曲10g，甘草3g，雞內(nèi)金10g。6劑，水煎服。經(jīng)電話隨訪，服藥當(dāng)天瀉下惡臭，腹痛顯著緩解。6劑之后，胃中暢快，諸恙若失。

按此證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，治宜和解少陽(yáng)，消食導(dǎo)滯。李師選用大柴胡湯，甚為切證。食難消化、矢氣稍減、大便2～3日一行、舌苔濁厚微黃等癥狀提示有食積；口苦、脈弦提示少陽(yáng)樞機(jī)不利。張仲景說(shuō)過(guò)：“傷寒中風(fēng)，有柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具?！盵6]故李師用柴芩和解少陽(yáng)；用大黃消導(dǎo)積滯，由于大便2～3日一行，積滯不至太甚，故大黃用量?jī)H5g，以免過(guò)于苦寒瀉下傷中；再加神曲、雞內(nèi)金助大黃消導(dǎo)積滯；食積導(dǎo)致胃氣不降，胃腑壅滯，故胃痛得矢氣稍減，且理氣也有助于積滯的排出，故李師用枳實(shí)、川樸、檳榔行氣以助消導(dǎo)；再用白芍緩急止腹痛；《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，食積日久，難免損傷脾胃的運(yùn)化功能；且患者右脈細(xì)，兼之年過(guò)六旬，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“年六十，陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！碧崾練庋烟摚世顜熡蒙?、大棗滋補(bǔ)氣血，黨參顧護(hù)中氣；甘草調(diào)和諸藥[7]。諸藥并用，重在消導(dǎo)積滯，和解少陽(yáng)，體現(xiàn)了李師在治療胃病中“通”法和“和”法的應(yīng)用?！巴ā狈ㄔ谶@則案例指瀉下通腑，通降濁氣；“和”法在這則案例指和解表里，和降胃氣。辨證無(wú)誤，方證相對(duì)，故效如桴鼓。

4 脾胃虛寒，當(dāng)溫中散寒

徐某某，女，50歲，2015年8月18日初診。胃脘脹痛3周余?；颊咂剿匚泛?，手腳冰冷。時(shí)值酷夏，因3周前過(guò)食生冷寒涼之物而出現(xiàn)胃脘脹痛。辰下：胃脘脹痛，食后尤甚，平素喜溫食畏生冷，神疲乏力，左脅不適，納差，夢(mèng)多易醒，耳鳴，唇紅，太息，心悸，口不干，尿頻偶作，便溏，舌淡紅苔薄白，脈左細(xì)緩右弦滑，已停經(jīng)1年，李師辨為脾胃虛寒型胃痛。治法：溫中補(bǔ)虛，理氣散寒。處方：理中湯合良附丸加減。藥用：高良姜10g，香附8g，黨參15g，白術(shù)12g，川楝子10g，石斛15g，雞內(nèi)金10g，炙甘草5g。12劑，水煎服。

2015年9月1日復(fù)診：胃脘脹痛已除，大便成型，胃納增加，乏力改善，諸癥緩解。李師處以理中丸以茲善后調(diào)理。

按患者平素畏寒、手腳冰冷、喜溫食畏生冷乃脾胃虛寒，失于溫煦所致。此次患者過(guò)食生冷之物，寒邪客胃，因寒為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，故而進(jìn)一步加重脾胃虛寒。脾胃虛寒，溫運(yùn)無(wú)力，腐熟無(wú)權(quán)，故胃脘脹痛，食后尤甚，納差，便溏；脾陽(yáng)虧虛，升清無(wú)力，故見神疲乏力；脾胃居中焦，為全身氣機(jī)之樞紐，脾胃虛寒導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣不升，胃氣不降，肝氣失于條達(dá)，從而出現(xiàn)左脅不適、太息、脈弦等肝胃不和的表現(xiàn)。此證乃是患者脾胃虛寒，過(guò)食生冷，中焦氣滯所致，治宜溫中補(bǔ)虛，理氣散寒，故李師投以理中湯合良附丸加減。

理中湯有溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾之功[8]；良附丸有溫胃理氣之效[9]。理中湯重在溫補(bǔ)，良附丸重在理氣。兩方相合，正好切中病機(jī)。方中高良姜溫中散寒，行氣止痛，一物而兩擅其功，對(duì)于這種中寒氣滯的胃痛，尤為合適；香附、川楝一則助高良姜行中焦壅滯之氣以止胃痛，則胃脘脹痛可除，二則舒肝理氣而解肝郁，則左脅不適、太息等癥可消，針對(duì)肝胃不和、肝胃氣滯的病機(jī)尤為適宜。高良姜與香附、川楝相伍，共奏疏肝和胃之功；黨參、白術(shù)、炙甘草培補(bǔ)中氣；石斛滋陰而不滋膩，制約諸藥溫燥辛散傷陰之弊。而此類虛寒性疾病，為何反見滑脈？究其病因，乃中氣虛寒，無(wú)以運(yùn)化食物，飲食停滯中焦所致，故李師用雞內(nèi)金以助消導(dǎo)。其組方嚴(yán)謹(jǐn)，思慮周全，可謂面面俱到。方證相對(duì)，故療效顯著。

在本證的治療當(dāng)中，石斛和雞內(nèi)金的應(yīng)用是值得細(xì)細(xì)品味的。如果沒(méi)有石斛顧護(hù)陰液，如此一連服用十余劑辛散溫燥之藥，必定會(huì)耗傷陰液，產(chǎn)生變證，這足見李師思慮之周全。而雞內(nèi)金的應(yīng)用正是李師對(duì)整體觀念的把握。當(dāng)局部病癥與全身病變不相符合的時(shí)候，要立足于整體，準(zhǔn)確把握病機(jī)，切莫因?yàn)榛}而診斷為實(shí)熱的病變，孟浪投以寒涼清熱之品，否則禍不旋踵。