王旭昀 張宏 商建偉 盛文 王穎 楊柳

勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)是指男性有性欲及性興奮刺激, 陰莖不能勃起, 或雖能勃起少許但硬度不夠,或雖勃起良好, 但尚未放入陰道即變疲軟等。據(jù)統(tǒng)計(jì), 糖尿病患者ED的發(fā)生率是非糖尿病患者的3～5倍, 部分糖尿病患者甚至以ED為首發(fā)癥狀而求診［1］。ED屬我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“痿病”范疇, 一般用“陽(yáng)痿”一詞代替。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與肝郁、腎虛、濕熱、痰濁、瘀阻等有關(guān), 而糖尿病ED則與糖尿病“陰虛”的基本病機(jī)關(guān)系更為密切。其治療涉及內(nèi)分泌等諸多學(xué)科, 臨床療效差, 嚴(yán)重影響了此類患者的生活質(zhì)量。補(bǔ)腎活血法作為中醫(yī)治療糖尿病ED的重要方法, 有一定的臨床療效。本文就補(bǔ)腎活血法治療糖尿病ED的中、西醫(yī)機(jī)理及具體臨床應(yīng)用方法作一淺析, 以期拋磚引玉, 從而達(dá)到提高糖尿病ED臨床治療效果的目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 糖尿病ED中醫(yī)病機(jī)及治療原則探析

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇, 其基本病機(jī)為陰虛, 陰虛津虧, 不能載血暢行, 可致陰虛血瘀并存, 如周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“津液為火灼竭, 則血行愈滯”。除此之外,消渴病日久, 陰損耗氣則致氣陰兩虛。氣為血帥, 氣行則血行,反之若氣虛運(yùn)血無力, 則可致血流不暢而致血瘀?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為糖尿病并發(fā)癥中醫(yī)病機(jī)多數(shù)存在血瘀, 而ED作為糖尿病常見并發(fā)癥之一, 其發(fā)病與“血瘀”關(guān)系亦為密切。

關(guān)于腎虛是ED的主要病機(jī)古人早有論述, 如《諸病源候論·虛勞陰痿候》說：“勞傷于腎, 腎虛不能榮于陰器, 故痿弱也”, 認(rèn)為本病由勞傷及腎虛引起；《景岳全書》也記有：“陽(yáng)痿不起, 多由命門火衰, 精氣虛冷…”。

結(jié)合糖尿病和ED這兩種疾病的發(fā)病特點(diǎn), 能夠推理糖尿病ED可因陰虛日久、陰損及陽(yáng), 導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛、腎精不足,加之陰虛火旺、灼傷脈絡(luò), 導(dǎo)致瘀阻宗筋, 腎虛血瘀二者合而為病終致陽(yáng)痿。因此認(rèn)為腎虛血瘀是糖尿病ED的基本病機(jī), 臨床治療應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)腎活血為基本大法。這一點(diǎn)在現(xiàn)代臨床也得到諸多醫(yī)家的驗(yàn)證, 如胡彥軍等［2］發(fā)現(xiàn)右歸活血湯可明顯改善糖尿病性ED患者性欲、晨勃、夜勃等癥狀；岳增寶等［3］采用補(bǔ)腎活血法指導(dǎo)下的中藥治療糖尿病ED, 總有效率為94.4%, 證明補(bǔ)腎活血法中藥治療糖尿病ED有確切療效；李煜罡等［4］應(yīng)用益腎活血湯治療糖尿病性ED, 總有效率達(dá)89.3%, 療效滿意。

2 糖尿病ED現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制及補(bǔ)腎活血法作用機(jī)制探析

在探討糖尿病ED中西醫(yī)臨床治療方案的同時(shí), 諸多醫(yī)家還對(duì)其發(fā)病機(jī)制開展了研究。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明, 顧紅玉等［5］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病性ED的發(fā)生與中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)NGF減少密切相關(guān)；黃一鳴等［6］研究發(fā)現(xiàn)陰莖平滑肌細(xì)胞的舒張功能減退可能是糖尿病ED的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。目前研究現(xiàn)狀表明糖尿病引起的血管、神經(jīng)病變、肌肉組織的改變、內(nèi)分泌異常是導(dǎo)致ED的主要機(jī)制［7］。

關(guān)于補(bǔ)腎活血法治療糖尿病ED的作用機(jī)制學(xué)界也有相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究, 目前認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥可能是通過調(diào)整患者分子生物學(xué)異常、神經(jīng)病變、血管病變等來起到治療作用, 如岳增寶等［8］研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪、淫羊藿等中藥可以對(duì)糖尿病ED大鼠陰莖生物學(xué)異常、神經(jīng)病變、血管灌注、凝血狀態(tài)等產(chǎn)生影響；張磊等［9］應(yīng)用益腎活血湯聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病ED, 認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥可能是通過降低血清同型半胱氨酸(Hcy)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平, 增高一氧化氮(NO)水平,從而減少患者氧化應(yīng)激而起到臨床治療效果的。

3 補(bǔ)腎活血法在治療糖尿病ED中的運(yùn)用

補(bǔ)腎活血法是治療糖尿病ED的基本大法, 具體又有溫腎活血通絡(luò)、滋陰活血益氣、補(bǔ)腎活血理氣、補(bǔ)腎活血化痰、補(bǔ)腎活血填精等不同的治法。

3.1 溫腎活血通絡(luò)法該法主要適用于腎陽(yáng)不足、血瘀入絡(luò)、宗筋失用所導(dǎo)致的ED。臨床以陽(yáng)痿不舉、形寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿多、甚或面浮肢腫、舌淡苔白脈沉細(xì)為指征。藥物可用淫羊藿、鹿角膠、菟絲子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、陽(yáng)起石等溫?zé)嶂芬詼匮a(bǔ)腎陽(yáng), 當(dāng)歸尾、白芍、懷牛膝、全蟲、蜈蚣、地龍、丹參、川芎以化瘀通經(jīng)活絡(luò)。其中全蟲、蜈蚣性善走竄, 散瘀通絡(luò)、暢行宗筋, 使陰莖絡(luò)脈通暢, 則陽(yáng)事可興。臨床常用方劑如金匱腎氣丸、陽(yáng)起石丸、右歸丸等［10］。

3.2 養(yǎng)陰活血益氣法該法主要適用于氣陰兩虛、腎精不足、瘀血阻滯所導(dǎo)致的宗筋失用、陽(yáng)痿不起。臨床以陽(yáng)痿不舉、腰膝酸軟、倦怠乏力、氣短懶言、潮熱盜汗、五心煩熱、舌暗紅苔薄黃脈細(xì)數(shù)為指征。藥物可用黃芪、麥冬、童參、鱉甲、五味子、墨旱蓮、生地、知母、何首烏、冬青子、旱蓮草等養(yǎng)陰益氣補(bǔ)腎之品以養(yǎng)陰益氣, 益母草、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、鬼箭羽、蜈蚣、水蛭、三七粉以活血化瘀, 常用的方劑有二地鱉甲煎、六味地黃丸、左歸丸等。

3.3 補(bǔ)腎活血理氣法該法主要適用于腎氣虧虛、肝氣郁滯、血行不暢所導(dǎo)致的性欲減退、ED。臨床以陽(yáng)痿不起、腰膝酸軟、脅脹作痛, 情緒抑郁, 煩躁易怒、精神不振、善太息, 舌暗紅苔薄脈弦等為指征。藥物選擇上柴胡、香附、陳皮、薄荷、枳殼等疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)；熟地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、牛膝、川芎、當(dāng)歸、丹參、桃仁、蒲黃、紅花、月季花等補(bǔ)腎活血, 其中熟地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、陳皮還兼有降血糖之功, 川芎則為“血中氣藥”,行氣活血兼施。常用的方劑有柴胡疏肝散、逍遙散、血府逐瘀湯等。

3.4 補(bǔ)腎活血化痰法該法主要適用于腎虛血瘀痰凝所導(dǎo)致的ED。臨床以勃起緩慢、硬度差, 形體肥胖、腰痛、陰莖有硬結(jié), 勃起后彎曲疼痛、小便渾濁, 舌體肥胖脈沉緩等為指征。藥物選擇上可用柴胡、枳殼、橘核、赤芍、半夏、大貝母、昆布、夏枯草、路路通、王不留行等活血化痰。常用方有桂枝茯苓丸、消瘰丸等。

3.5 補(bǔ)腎活血填精法該法主要適用于腎精不足, 瘀血阻滯、新血不生, 宗筋失潤(rùn)所導(dǎo)致的性欲減退、勃起后硬度差等性功能障礙。臨床以性欲低下, 勃起緩慢、硬度差, 勃起后易疲軟、腰膝酸軟、目框發(fā)黑、脫發(fā)、記憶力差、體力差,舌暗紅脈沉等為指征。藥物可在活血藥基礎(chǔ)上加用血肉有情之品大補(bǔ)精血, 常用者有鹿茸、鹿角膠、龜甲膠、狗睪、阿膠、紫河車等。其中紫河車《本草圖解》中記載用于“男女虛損勞極…下元衰憊”；鹿茸生精補(bǔ)髓, 養(yǎng)血益陽(yáng), 其力甚強(qiáng)。代表方有五子衍宗丸、龜鹿二仙膏、生髓育麟丹等。

4 運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療糖尿病ED的注意事項(xiàng)

臨床運(yùn)用以上補(bǔ)腎活血法治療糖尿病ED時(shí)應(yīng)注意以下幾項(xiàng)：①準(zhǔn)確辨證, 選擇正確的補(bǔ)腎活血法。補(bǔ)腎活血法應(yīng)用不當(dāng)不但不會(huì)起到治療作用, 反而會(huì)加重病情, 如肝郁氣滯的患者給予其補(bǔ)腎活血益氣之法反而會(huì)加重氣滯, 反之氣陰兩虛者給予其疏肝理氣之劑則可傷陰耗氣, 加重病情［11-14］。但無論哪種治法, 補(bǔ)腎活血是基本治則, 活血藥物的使用有很大的共性。②分階段論治、穿插使用。糖尿病ED癥病程較長(zhǎng), 容易反復(fù), 很多患者在不同的階段所表現(xiàn)的證型并不相同。如患病初期可以氣陰兩虛為主, 日久陰損及陽(yáng), 則可出現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛甚至腎精不足, 因此治療時(shí)要注意關(guān)注病情變化, 明察陰、陽(yáng)、氣、精之間的轉(zhuǎn)化, 穿插使用不同的補(bǔ)腎活血法。③顧護(hù)脾胃。ED屬我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“痿病”范疇, 中醫(yī)講“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”?！杜R證指南·陽(yáng)痿》說：“陽(yáng)明虛則宗筋縱…況男子外腎, 其名為勢(shì), 若谷氣不充, 欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉, 不亦難乎？”腎精、肝血是維持陰器正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ), 而精血來源于脾胃的運(yùn)化, 因此治療時(shí)要顧護(hù)脾胃, 統(tǒng)籌兼顧。如患者腎虛血瘀的同時(shí)存在脾虛, 更應(yīng)健脾補(bǔ)腎活血同時(shí)進(jìn)行。補(bǔ)益之時(shí)也應(yīng)注意不能滋膩礙胃,如補(bǔ)腎填精常用的血肉有情之品, 久服有礙脾之嫌, 應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意少佐醒脾之陳皮、茯苓、砂仁等。④中西藥合用, 控制血糖。糖尿病是導(dǎo)致ED的根本原因, 在辨證施治之時(shí)一定要注意合理使用胰島素或口服降糖藥以輔助治療。同時(shí)還應(yīng)注意健康宣教, 如嚴(yán)格糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng), 維持空腹、餐后血糖在正常范圍等［15-18］。

5 附病例報(bào)告

患者, 男, 46歲, 2017年12月9日初診。主訴：診斷糖尿病6年, 性欲減退伴勃起差2年?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高, 后診斷為糖尿病, 平素服用二甲雙胍治療, 空腹血糖控制在6.0～9.6 mmol/L左右。2015年10月以來患者逐漸出現(xiàn)晨勃消失, 陰莖勃起無力、硬度差, 甚或未插入即疲軟, 自覺性欲減退, 曾自行服用“六味地黃丸”等補(bǔ)腎中藥,效果不著。癥見：腰膝酸軟, 倦怠乏力, 體力差, 口干、煩躁易怒、自汗盜汗明顯, 舌暗紅苔薄黃, 脈細(xì)數(shù)。?？茩z查：外生殖器發(fā)育正常, 雙側(cè)睪丸、附睪觸診未見異常, 龜頭紫暗。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖10.6 mmol/L, 尿蛋白陰性, 生化全項(xiàng)無異常。西醫(yī)診斷: 2型糖尿病、糖尿病ED。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿, 辨證屬氣陰兩虛、瘀阻絡(luò)脈, 治法：養(yǎng)陰益氣, 補(bǔ)腎活血。處方：黃芪15 g、童參15 g、生熟地黃各20 g、山藥20 g、山茱萸15 g、五味子10 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、赤芍15g、紅花12 g、仙靈脾15 g、川牛膝15 g、三七粉3 g(沖服)。水煎服, 每日1劑。囑其控制飲食, 適度鍛煉, 調(diào)整二甲雙胍用量, 以空腹血糖降至6.0 mmol/L為度。

12月16日二診, 患者訴腰膝酸軟、乏力口干較前減輕,晨勃較前增多, 仍時(shí)有自汗、盜汗, 無性生活, 舌暗紅苔薄脈細(xì)?？紤]患者現(xiàn)腎氣虧虛緩解, 病機(jī)以陰虛火旺為主。治則同前, 處方：上方加鱉甲15 g, 女貞子15 g, 旱蓮草15 g以加大滋陰補(bǔ)腎力度, 并囑其繼續(xù)檢測(cè)血糖, 將其控制在正常范圍。

12月23日三診, 患者全身癥狀較前改善, 體力可, 無自汗、盜汗再發(fā), 晨起性欲強(qiáng), 12月20日完成性生活1次, 但陰莖勃起后硬度欠佳, 舌暗紅苔薄脈緩。考慮患者現(xiàn)病情平穩(wěn), 病機(jī)氣陰兩虛不著, 以血瘀阻絡(luò)為主。治則同前, 處方：上方減去鱉甲15 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g, 加蜈蚣2條(研碎沖服)、水蛭5 g(研碎沖服), 以求散瘀通絡(luò)、暢行宗筋,使陰莖絡(luò)脈通暢, 則陽(yáng)事可興。

12月30日四診, 患者全身無明顯不適, 性欲可, 晨勃堅(jiān)硬, 完成性生活2次, 陰莖硬度可, 囑其原方繼續(xù)14劑, 并繼續(xù)糖尿病飲食, 檢測(cè)血糖, 適度運(yùn)動(dòng), 后來電告知已能同配偶正常性生活。

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