王夢芝 麥紀(jì)紅 陳春明

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期重癥感染性疾病, 感染容易造成腦損傷, 影響腦發(fā)育, 存活兒也常遺留神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥, 如出現(xiàn)癲癇、聽力障礙、智力低下、腦性癱瘓等,亦可表現(xiàn)為神經(jīng)行為異常, 如孤獨癥等［1-4］。其預(yù)后和治療是否積極有直接相關(guān), 因此選擇有效的抗菌藥物是新生兒化膿性腦膜炎治療的關(guān)鍵。現(xiàn)就 1 例化膿性腦膜炎并敗血癥患兒藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行探討。報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料患兒發(fā)熱1+h入院。該患兒母親孕3產(chǎn)3,均為單胎, 胎齡38+6周, 于2017年12月7日4:50分在本院產(chǎn)科順產(chǎn)出生, 無胎膜早破, 出生體重3.15 kg, 出生時羊水清澈, 生后1 min Apgar評分10分、5 min Apgar評分10分。該患兒出生后2 d吃奶少, 小便1次, 精神狀態(tài)不佳?；純旱?天起精神、吃奶有所好轉(zhuǎn), 尿色淡黃, 尿量一般, 生后予混合喂養(yǎng)。父親及母親有“乙肝”病史；母親有“輕度地中海貧血”史；本次妊娠情況：母親9月曾行羊水穿刺術(shù)；無其他疾病狀態(tài)。2017年12月10日患兒入院查體：體溫36.7°C, 呼吸 64 次 /min, 脈搏 150 次 /min, 體重 2.93 kg?；純荷裰厩逍? 足月兒, 反應(yīng)可, 哭聲大, 前囟平軟, 全身皮膚輕度黃染, 鞏膜黃染, 皮膚稍青灰, 頸軟, 呼吸稍促, 雙肺呼吸音粗, 無干濕啰音。心率150次/min, 律齊, 心音有力, 無雜音, 臍帶未脫, 臍部干潔, 余正常。入院診斷：①新生兒敗血癥；②新生兒化膿性腦膜炎。

1.2 診斷及治療方法①入院第1天測經(jīng)皮膽紅素(TCB)267/245 μmol/L。下午17:23行腰椎穿刺術(shù), 見淡黃色渾濁腦脊液流出, 高度懷疑化膿性腦膜炎, 經(jīng)驗給予注射用美羅培南(倍能)0.12 g(0.9%氯化鈉注射用7 ml)每12小時1次,靜脈滴注。入院第2天根據(jù)晚上檢查結(jié)果, 腦脊液常規(guī)：黃色, 微濁, 潘氏試驗(+), 細(xì)胞總數(shù)3960.0×106/L, 有核細(xì)胞數(shù)3820.0×106/L, 中性粒細(xì)胞百分比95.00%, 淋巴細(xì)胞百分比5.00%。腦脊液生化：腦脊液氯化物113.5 mmol/L, 腦脊液糖1.10 mmol/L, 腦脊液蛋白3725.5 mg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞3.84×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比68.3%, 血紅蛋白200 g/L, 血小板165×109/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞0.035。生化：血鈉133.8 mmol/L,血氯96.3 mmol/L, 葡萄糖7.00 mmol/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶14 U/L,非結(jié)合膽紅素159.5 μmol/L, 結(jié)合膽紅素0.08 μmol/L, 白蛋白34.3 g/L。降鈣素原5.12 ng/ml。C反應(yīng)蛋白182.0 mg/L。余正常。②入院第2天測TCB 138/173 μmol/L。根據(jù)檢查結(jié)果患兒血C反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯增高, 血白細(xì)胞數(shù)降低,腦脊液結(jié)果符合化膿性腦膜炎表現(xiàn), 感染嚴(yán)重。加用靜注人免疫球蛋白1.75 g靜脈滴注, 1次/d。③入院第3天測TCB 101/107 μmol/L?；純捍蟊愦螖?shù)增多, 加用枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒0.5 g口服, 2次/d。④入院第4天測TCB 79/122 μmol/L。⑤入院第5天測TCB 77/33 μmol/L。腦脊液：單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型陰性。血培養(yǎng)：大腸埃希菌。腦脊液培養(yǎng)：大腸埃希菌。降鈣素原0.530 ng/ml。C反應(yīng)蛋白32.6 mg/L, 血常規(guī)：15.95×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比55.40%, 血紅蛋白168 g/L, 血小板142×109/L?；純洪g有低熱, 熱峰38.7℃, 美羅培南抗感染效果欠佳。醫(yī)師邀請臨床藥師會診, 臨床藥師建議抗感染藥物改美羅培南(美平)治療；為保證藥物濃度高于最小抑制濃度的時間(T＞MIC), 延長給藥時間；給予布拉氏酵母菌進(jìn)行菌群調(diào)節(jié)。醫(yī)師采納, 停用枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒, 加用：布拉氏酵母菌散1次/d, 1支/次。改用注射用美羅培南(美平)0.12 g(0.9%氯化鈉注射用7 ml)每8小時1次,靜脈滴注。⑥入院第6天測TCB 60/77 μmol/L。⑦入院第8天患兒昨日無發(fā)熱, 吃奶一般, 昨日吐奶2次, 有一次嘔吐呈噴射狀。加用：注射用呋塞米3 mg(0.9%氯化鈉注射液1 ml)靜脈推注降顱內(nèi)壓。行腰穿復(fù)查腦脊液：a.腦脊液常規(guī)：淡黃色, 透明度微濁, 潘氏試驗陽性(+), 細(xì)胞總數(shù)930.0×109/L, 有核細(xì)胞數(shù) 830.0×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比80.00%, 淋巴細(xì)胞百分比20.00%。b.腦脊液生化：氯化物127.5 mmol/L, 腦脊液糖 1.00 mmol/L, 腦脊液蛋白 3000 mg/L。⑧入院第9天復(fù)查顱腦彩超結(jié)果：雙側(cè)腦室輕度增寬。⑨入院第11天降鈣素原0.125 ng/ml?；純簾o發(fā)熱；腦脊液和血液培養(yǎng)均無致病菌生長, 美平抗感染效果可。⑩入院第13天C反應(yīng)蛋白9.5 mg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)21.51×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比50.4%, 血紅蛋白 153 g/L, 血小板 313×109/L。入院第15天腦脊液培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。腦脊液生化：氯化物127.0 mmol/L, 腦脊液糖2.00 mmol/L, 腦脊液蛋白2961 mg/L。腦脊液常規(guī)：無色, 透明度清, 潘氏試驗弱陽性,細(xì)胞總數(shù)438.0×109/L, 有核細(xì)胞數(shù) 216.0×109/L,中性粒細(xì)胞百分比40.00%, 淋巴細(xì)胞百分比60.00%。C反應(yīng)蛋白2.0 mg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.68×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比43.9%, 血紅蛋白135 g/L, 紅細(xì)胞壓積 43.0%, 血小板315×109/L。因為腦脊液和血液的培養(yǎng)均為敏感的大腸埃希菌, 可以考慮降階治療, 又因該患兒的膽紅素在正常范圍, 臨床藥師建議將美羅培南降階為頭孢曲松［5-8］。入院第18天復(fù)查顱腦彩超結(jié)果：雙側(cè)腦室輕度增寬。入院第21天患兒無發(fā)熱, 每日間有嘔吐奶1～2次, 非噴射狀。體溫36.8℃, 呼吸 42次/min, 脈搏138次/min, 體重3.54 kg。神清,反應(yīng)好, 哭聲大, 前囟平軟, 骨縫裂開, 全身皮膚稍蒼白, 頸軟, 呼吸平穩(wěn), 三凹征陰性, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕啰音。心率138次/min, 律齊, 心音有力, 無雜音, 腹部稍隆起, 臍部干潔, 肝、脾肋下未及, 腸鳴音正常。四肢肌力正常, 病理反射未引出。家屬為防止該患兒出現(xiàn)并發(fā)癥, 要求轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療, 醫(yī)生給予辦理出院, 出院診斷：a.新生兒敗血癥(大腸埃希菌)；b.新生兒化膿性腦膜炎(大腸埃希菌)；c.新生兒貧血。

1.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1.3.1 監(jiān)護(hù)抗感染藥物的治療效果新生兒化膿性腦膜炎的預(yù)后跟治療是否積極有直接相關(guān), 因此選擇有效的抗菌藥物是新生兒化膿性腦膜炎治療的關(guān)鍵。患兒入院第1天, 行腰椎穿刺術(shù), 見淡黃色渾濁腦脊液流出, 高度懷疑化膿性腦膜炎, 經(jīng)驗給予注射用美羅培南(倍能)0.12 g(0.9%氯化鈉注射液7 ml)每12小時1次, 靜脈滴注。入第2天根據(jù)檢查結(jié)果患兒血C反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯增高, 血白細(xì)胞數(shù)降低,腦脊液結(jié)果化膿性腦膜炎診斷明確, 感染嚴(yán)重繼續(xù)美羅培南抗感染。入院第5天測腦脊液：單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型呈陰性；血培養(yǎng)：大腸埃希菌；腦脊液培養(yǎng)：大腸埃希菌；降鈣素原 0.530 ng/ml；C反應(yīng)蛋白32.6 mg/L, 血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.95×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比55.40%。患兒化膿性腦膜炎并敗血癥診斷明確。患兒間有發(fā)熱, 熱峰38.7℃, 美羅培南抗感染效果欠佳。臨床藥師應(yīng)邀會診, 發(fā)現(xiàn)該患兒發(fā)熱時間距離早晨給藥后10～11 h, 目前患兒每12小時給予1次美羅培南, 導(dǎo)致T＞MIC過短。臨床藥師根據(jù)文獻(xiàn)［3］推薦建議調(diào)整給藥方案, 醫(yī)生接納并調(diào)整為：注射用美羅培南(美平)0.12 g(0.9%氯化鈉注射液7 ml)每8小時1次, 靜脈滴注。入院第15天腦脊液培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。腦脊液生化的氯化物和腦脊液糖均有所上升, 腦脊液蛋白仍然很高。腦脊液常規(guī)：顏色無色 , 透明度清 , 潘氏試驗弱陽, C反應(yīng)蛋白2.0 mg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.68×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比 43.9%?？紤]之前培養(yǎng)腦脊液和血液的培養(yǎng)均為敏感的大腸埃希菌,頭孢曲松敏感(入院第6天患兒經(jīng)皮膽紅素恢復(fù)正常, 沒有使用禁忌［9-12］。), 美羅培南也用了14 d, 為避免特殊級抗菌藥物產(chǎn)生耐藥, 臨床藥師建議將美羅培南降階為頭孢曲松。醫(yī)師采納, 給予注射用頭孢曲松300 mg(0.9%氯化鈉注射液7 ml)每24小時1次?；純喝朐?1 d無發(fā)熱, 無激惹, 無抽搐、四肢有力、腸鳴音等正常, 抗感染效果可, 給予出院。

1.3.2 監(jiān)護(hù)抗感染藥物的不良反應(yīng)美羅培南為特殊使用級抗生素, 美羅培南常見的不良反應(yīng)主要有皮疹、腹瀉、口腔黏膜炎、白色念珠菌感染、血紅蛋白降低等不良反應(yīng)。該患兒給予美羅培南期間, 護(hù)士每日給予觀察和清潔口腔, 無發(fā)現(xiàn)皮疹, 無發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍和白色念珠菌感染?；純喝朐旱?天大便次數(shù)增多, 出現(xiàn)腹瀉等消化系統(tǒng)不良反應(yīng), 醫(yī)師加用枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒0.5 g口服2次/d, 進(jìn)行菌群調(diào)節(jié)。文獻(xiàn)［13-16］報道, 布拉氏酵母菌用于預(yù)防兒童化膿性腦膜炎治療中真菌感染療效明確, 入院第5天臨床藥師建議將枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒調(diào)整為布拉氏酵母菌散。入院第15天查患兒血紅蛋白135 g/L, 該患兒診斷為新生兒貧血。血紅蛋白降低考慮為美羅培南的不良反應(yīng)。

1.3.3 監(jiān)護(hù)患兒的膽紅素水平入院第1～6天測TCB 分別為 267/245、138/173、 101/107、 79/122、 77/33、60/77 μmol/L。呈逐漸下降的趨勢。一般2周內(nèi)足月兒經(jīng)皮膽紅素＜204 μmol/L,早產(chǎn)兒＜255 μmol/L即為正常。該患兒入院第6天(出生9 d)TCB為60/77 μmol/L, 該患兒屬于生理性黃疸。入院第6天患兒經(jīng)皮膽紅素在正常范圍, 沒有使用頭孢曲松的禁忌證。

2 小結(jié)

化膿性腦膜炎是一種急性神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病, 致死率和致殘率非常高。該疾病主要以抗生素為主的抗感染治療,美羅培南對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和多數(shù)厭氧菌具有強大抗菌活性, 多個文獻(xiàn)推薦美羅培南為治療化膿性腦膜炎經(jīng)驗治療的首選藥物［17-21］。美羅培南初始治療方案不佳, 臨床藥師根據(jù)藥物的藥動學(xué)調(diào)整給藥頻次, 監(jiān)護(hù)美羅培南的療效、療程和不良反應(yīng)。監(jiān)護(hù)患兒的經(jīng)皮膽紅素數(shù)值變化, 在評價為生理學(xué)黃疸后, 將美羅培南降階為頭孢曲松,患兒體溫恢復(fù)正常, 腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長, 抗感染治療效果可。

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