邱春明

輸尿管結(jié)石的形成與泌尿系統(tǒng)疾病、機(jī)體新陳代謝等有關(guān), 患者主要表現(xiàn)為血尿、尿痛等癥狀, 嚴(yán)重影響患者正常生活及工作［1］。輸尿管硬鏡加鈥激光碎石術(shù)是臨床治療輸尿管結(jié)石的重要術(shù)式, 應(yīng)用廣泛［2］。本研究以本院收治的98例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象, 旨在探討輸尿管硬鏡加鈥激光碎石術(shù)的治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年6月～2017年6月收治的98例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象, 其中男62例, 女36例；年齡25～75歲, 平均年齡(48.84±12.51)歲；左、右、雙側(cè)結(jié)石患者分別為41、46、11例；結(jié)石位于輸尿管上、中、下段患者分別為31、38、29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部B超、腎盂靜脈造影等影像學(xué)手段確診為輸尿管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并馬蹄腎、多囊腎等其他泌尿系統(tǒng)畸形；合并泌尿系統(tǒng)感染；重要臟器功能障礙, 凝血功能障礙及其他手術(shù)禁忌證。所有患者均知情同意并簽署知情同意書, 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 血、尿和大便常規(guī), 心肺、肝腎功能, 凝血全套, 乙型肝炎、丙型肝炎和人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體,泌尿系統(tǒng)B超, 腎盂靜脈造影, 以了解結(jié)石大小、形態(tài)和位置。檢查發(fā)現(xiàn)存在泌尿系統(tǒng)感染患者給予抗生素治療, 待感染控制后行手術(shù)治療, 無感染患者術(shù)前也要預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 再次回顧病例資料及影像學(xué)資料, 以明確結(jié)石大小、形態(tài)和位置, 選擇合適穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記。向患者介紹手術(shù)過程和注意事項(xiàng), 囑患者術(shù)前6 h禁止飲食、飲水。

1.2.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由本院泌尿外科同一主治醫(yī)生完成。氣管內(nèi)插管全身麻醉(全麻), 取截石位, 經(jīng)尿道插入8.0 F輸尿管硬鏡至膀胱, 找到輸尿管開口。置入斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡至輸尿管, 找到結(jié)石后, 插入550 μm光纖直抵結(jié)石。使用科醫(yī)人20 W鈥激光系統(tǒng)碎石, 灌注壓力9.8 kPa, 流量 200 ml/min, 鈥激光能量 1.0～2.0 J, 頻率 10～20 Hz, 將結(jié)石擊碎至3 mm以下。術(shù)后留置6 F雙J管作內(nèi)支架引流。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)石清除率：術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片(KUB)或B超, 殘余結(jié)石直徑＜3 mm或無結(jié)石則表示結(jié)石已清除。②手術(shù)時(shí)間：硬鏡置入尿道外口到撤除尿道外口時(shí)間段, 雙側(cè)同期手術(shù)患者, 分別記錄手術(shù)時(shí)間。③并發(fā)癥：記錄所有患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。④隨訪情況：所有患者術(shù)后3個(gè)月隨訪, B超復(fù)查, 觀察術(shù)側(cè)腎積水或輸尿管擴(kuò)張情況。

2 結(jié)果

98例患者共109處輸尿管結(jié)石, 結(jié)石清除率為98.17%(107/109)。手術(shù)時(shí)間 27～130 min, 平均手術(shù)時(shí)間 (63.47±25.84)min。并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(10/98), 其中6例(6.12%)術(shù)后腰痛, 對(duì)癥處理后改善；4例(4.08%)術(shù)后感染發(fā)熱, 抗感染治療后得到控制；無輸尿管、腎盂撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；無術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；術(shù)后3個(gè)月隨訪無輸尿管狹窄及反流,2例輸尿管結(jié)石漂移至腎盂內(nèi), 經(jīng)輔助沖擊波碎石術(shù)治療,3個(gè)月后復(fù)查結(jié)石排凈。

3 討論

目前治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)主要為體外沖擊波碎石術(shù)、開放手術(shù)及傳統(tǒng)輸尿管碎石術(shù)等, 體外沖擊波碎石適用于治療處于上段輸尿管＜1 cm的結(jié)石, 對(duì)直徑＞1 cm或中、下段輸尿管結(jié)石的治療沒有顯著效果［3］。雖然開放手術(shù)治療可治療體積較大的輸尿管結(jié)石, 但有手術(shù)創(chuàng)面大、痛苦嚴(yán)重、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等劣勢(shì), 故不能作為醫(yī)患的首選治療方式, 多用于微創(chuàng)手術(shù)失敗或術(shù)中意外的補(bǔ)救措施中［4］；而傳統(tǒng)輸尿管碎石術(shù)的輸尿管鏡較粗, 雖可將下段輸尿管結(jié)石清除干凈, 但對(duì)于上、中段結(jié)石的碎石效果不佳, 殘余碎石多, 且極易返回腎臟 , 不利于患者預(yù)后［5-7］。近年來, 鈥激光碎石術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于泌尿外科, 其原理是通過光熱學(xué)效應(yīng), 有效將結(jié)石分解為顆粒小碎石, 可避免出現(xiàn)漂移現(xiàn)象, 同時(shí)還可適用于輸尿管息肉、狹窄環(huán)等并發(fā)癥問題,具有顯著優(yōu)越性, 故輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)可適用于上、中及下段的輸尿管結(jié)石治療, 碎石效率及清除率較高, 漂移碎石較少, 可重復(fù)操作, 且患者術(shù)后并發(fā)癥輕, 從而頗受醫(yī)患青睞［8-10］。

本研究結(jié)果顯示, 98例輸尿管結(jié)石患者(109處輸尿管結(jié)石), 結(jié)石清除率高達(dá)98.17%, 這與侯健等［1］結(jié)石清除率的93.2%和唐炎權(quán)等［4］的97.2%相比略高, 說明本院輸尿管硬鏡加鈥激光碎石術(shù)較為成熟, 手術(shù)成功率較高。患者手術(shù)時(shí)間27～130 min, 平均手術(shù)時(shí)間(63.47±25.84)min, 無輸尿管、腎盂撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥, 術(shù)后隨訪3個(gè)月均未出現(xiàn)輸尿管狹窄及反流現(xiàn)象, 說明該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間短、安全性高、患者并發(fā)癥輕、康復(fù)效果佳。究其原因, 該術(shù)式經(jīng)輸尿管硬鏡置入導(dǎo)絲時(shí), 采用將輸尿管硬鏡旋轉(zhuǎn)進(jìn)入輸尿管患側(cè)處,并隨時(shí)調(diào)整鏡體與輸尿管解剖走形一致, 從而順利到達(dá)上、中段輸尿管結(jié)石處, 避免對(duì)輸尿管損傷；同時(shí), 保持硬鏡視野在尿路中央, 可更清晰觀察結(jié)石所在處；鈥激光碎石較傳統(tǒng)的氣壓彈道碎石具有更高的安全性, 減少了疼痛、感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 輸尿管硬鏡加鈥激光碎石術(shù)結(jié)石清除成功率高、創(chuàng)傷小、安全性高, 患者康復(fù)快, 在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用價(jià)值顯著。

［1］ 侯健, 蘇秦, 張洪劍.鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石59例分析.人民軍醫(yī), 2015(12):1446-1447.

［2］ 徐新剛, 歐陽(yáng)建新.經(jīng)輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光治療結(jié)石療效觀察.結(jié)直腸肛門外科, 2016(s1):148-149.

［3］ 彭成, 楊節(jié), 安森勝, 等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較研究.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016, 16(6):1095-1097.

［4］ 唐炎權(quán), 周均洪.經(jīng)輸尿管硬通道下硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療大體積輸尿管上段結(jié)石.廣東醫(yī)學(xué), 2015(7):1048-1050.

［5］ 劉定益, 俞家順, 王健, 等.輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光治療腎盂2～3cm結(jié)石42例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2015, 15(9):827-829.

［6］ 王炎, 趙紅.硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石87例臨床體會(huì).安徽醫(yī)學(xué), 2017, 38(6):733-734.

［7］ 吳忠, 丁強(qiáng), 姜昊文, 等.半硬性輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石——附1625例報(bào)告.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志, 2010,26(6):27-29.

［8］ 陶宏平, 趙偉平, 朱揚(yáng)進(jìn), 等.經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管多發(fā)結(jié)石的臨床研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(4):39-42.

［9］ 崔書平, 陳文彬, 孟憲濤, 等.輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石1210例臨床分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2009, 4(6):611-613.

［10］ 陳光耀, 何京偉, 謝軍, 等.小輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石(附100例報(bào)告).現(xiàn)代醫(yī)院, 2010, 10(11):57-58.