楊舒煒高祥福

1 浙江中醫(yī)藥大學浙江杭州310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院浙江杭州310005

強直性脊柱炎（AS）是一種慢性進行性全身性自身免疫性疾病，炎癥主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，嚴重時可出現(xiàn)脊柱畸形及強直。AS在我國的患病率為0.25%左右，男女患病率之比約為2～3∶1。目前西醫(yī)治療主要藥物包括TNF-α拮抗劑、慢作用抗風濕藥、糖皮質激素等，治療目標為緩解疼痛、僵硬和疲勞，但是缺少阻止疾病進展的藥物，且長期用藥可能會導致胃腸反應及肝腎功能損害。相對而言，中醫(yī)藥療法有一定優(yōu)勢，辨證運用中藥與西藥配合，往往能起到更好的臨床療效，且能減緩西藥的副作用[1]。近年來，筆者采用葛根芩連湯針對濕熱型AS患者治療，臨證療效較好，現(xiàn)將體會簡介如下。

1 方證概述

葛根芩連湯為中醫(yī)經方，出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》,組方：葛根半斤，炙甘草二兩，黃芩二兩，黃連三兩。方中葛根解肌透表，黃連、黃芩清熱解毒燥濕，炙甘草和中解毒。諸藥合用，共奏解表清里、解肌散邪之功。方中葛根可治項背強痛，黃煌教授在《張仲景50味藥證》中將仲景所用之葛根主治證總結為“頸項強痛、下利而渴者”[2]。

從臨床表現(xiàn)看，AS可歸屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇。《素問·痹論》中有對于AS特征的描述：“故骨痹不已……內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵,脊以代頭?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！睗駸嵝虯S，臨床主要表現(xiàn)為腰骶部、脊背部、髖部酸痛、僵硬、重著。活動不利，或伴有膝關節(jié)、踝關節(jié)紅腫疼痛，或可見煩熱口苦、胸脘痞悶，小便黃赤，大便黏膩，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。故而治宜清熱化濕為主，方選葛根芩連湯加減，臨證應用時，可根據兼夾證，加用杜仲、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、仙靈脾、制狗脊等補腎壯骨；或加用防風、羌活、獨活、川芎、秦艽、徐長卿、蘄蛇等祛風通絡，宣散水濕。

2 病案舉例

陳某，女性，47歲。2017年6月10日初診。1月前因腰背部疼痛，不能彎腰，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查HLA-B27陽性，骶髂關節(jié)CT提示骶髂關節(jié)退行性變，當?shù)蒯t(yī)院診斷為強直性脊柱炎，予柳氮磺砒啶、西樂葆等藥物治療，癥狀稍有緩解，但服藥后出現(xiàn)胃脘部不適，前來就診?，F(xiàn)患者自覺腰背部彎腰時疼痛明顯，頸部僵硬不適，偶有煩熱口苦，疲勞乏力，胃脘不適，胃納欠佳，夜寐安，小便黃，大便質黏膩，便后有不盡感。舌紅、苔薄黃，脈濡數(shù)。實驗室檢查：血沉（ESR）35mm/h。中醫(yī)診斷：痹癥，濕熱阻絡證。治擬清熱化濕，通絡止痛。處方：炒葛根20g，炒黃芩9g，炒黃連、防風各6g，牛膝、丹參、續(xù)斷、川芎、黃芪、生地、山藥各15g，杜仲10g。7劑，每日1劑，早晚餐后溫服。西藥仍予西樂葆膠囊（0.2g）每日1次，每次1粒；柳氮磺砒啶（0.25g）每日3次，每次4片，口服。6月17日復診：訴服用前方后腰背部疼痛及頸部僵硬較前明顯緩解，大便黏膩好轉，煩熱口苦、乏力仍有，胃脘不適好轉，胃納轉佳。予上方葛根減為15g，炒黃芩加至15g，黃芪加為30g，再進7劑。西樂葆仍予每日0.2g，柳氮磺砒啶減量，每日3次，每次2片。三診：自訴藥后腰痛癥狀明顯緩解，乏力疲勞改善，寐納可，二便調，舌淡紅、苔薄白。依前方法繼續(xù)治療。隨訪至今，病情穩(wěn)定，疼痛明顯緩解。

按：該患者大便黏膩，小便黃，舌紅、苔薄黃，可知濕熱內蘊，濕熱之邪阻滯腰部經絡，氣機不暢，則發(fā)腰背部疼痛。方以葛根芩連湯清熱化濕為基礎，加用牛膝、杜仲、續(xù)斷補腎生髓，防風祛風通絡，黃芪補氣，生地清熱涼血，山藥益氣補腎，邪阻經絡，氣血不暢，故加用川芎、丹參活血化瘀，通絡行氣。二診患者腰頸部疼痛癥狀緩解，大便黏膩好轉，故葛根及柳氮磺砒啶可減量；煩熱口苦仍有，黃芩加量清熱瀉火；乏力未緩解，黃芪加量補氣利水。三診藥已中的，故守方鞏固，待病情穩(wěn)定后減少西藥用量。

[1]吳雪華,田青青,程昊.中西醫(yī)結合治療強直性脊柱炎40例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2015,50（6）：433.

[2]黃煌.張仲景50味藥證［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：140．