范華雨，張 榮，蔡尚歡，張向東，趙明宇

[1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450000]

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科臨床常見病和多發(fā)病，屬中醫(yī)學“痹證”范疇，發(fā)病人群多為老年人，其膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等臨床表現(xiàn)嚴重影響人們的生活質(zhì)量[1]。該病的具體病理機制尚未能完全清楚，臨床中治療方案、診療理論等呈現(xiàn)百花齊放的狀態(tài)[2]。筋滯骨錯理論體系是筆者根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗及中醫(yī)學對于筋病的認識，糅合解剖學、現(xiàn)代生物力學、康復醫(yī)學等眾多理論所形成的特色筋傷理論體系。該理論以整體觀和平衡觀為基礎，以筋骨并重、以筋為先、以衡為用為治療原則[3]。現(xiàn)將筋滯骨錯理論與膝骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識總結(jié)如下。

1 筋滯骨錯理論中的筋滯與骨錯

筋滯骨錯理論本身即是一種筋傷理論體系，故對于筋與骨有著獨特的認識，并認為筋骨的異常是疾病的基本病理基礎，將筋與骨的異常歸結(jié)為筋滯與骨錯的兩種狀態(tài)[4]。筋滯與骨錯主要包括筋與骨的“空間結(jié)構(gòu)位置異?！焙汀吧砉δ軤顟B(tài)異?！眱蓚€方面的內(nèi)容[5]。筆者對筋的組成部分進行了總結(jié)和升華，認為膝關(guān)節(jié)的筋不僅僅是單純囊括股四頭肌、半膜肌、腓腸肌等肌肉肌腱，而是將膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、滑膜、膝關(guān)節(jié)軟骨等組織均納入其筋的范疇。筋滯骨錯理論糅合了“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”“諸筋者，皆屬于節(jié)”等經(jīng)典文獻理論，認為筋與骨兩者屬一個整體，筋具有束骨的作用，而骨又為筋提供支架，起到支撐的作用，兩者在生理上相互為用，保持筋骨合和的平衡狀態(tài)，病理方面又相互影響。在筋滯骨錯理論中，筋結(jié)、筋急、筋痹等均屬于“筋滯”范疇，根據(jù)其整體觀和平衡觀，此時筋的異常即筋滯必然對所連接和約束的骨產(chǎn)生影響，故出現(xiàn)骨錯的異常狀態(tài)(包括骨錯縫、骨縫開錯等，屬于西醫(yī)學的小關(guān)節(jié)紊亂、小關(guān)節(jié)半脫位等范疇)，而筋又一般附著于骨端，骨錯的異常狀態(tài)必然對于筋產(chǎn)生影響，諸如筋的異常拉伸、攣縮等，換言之，骨錯又加重了筋滯的程度[6]，這與現(xiàn)代生物力學中軟組織的異常應力導致骨的力學等改變是相符合的。

2 筋滯骨錯理論對于膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制的認識

膝骨關(guān)節(jié)炎的影像學檢查一般提示伴有骨刺形成、關(guān)節(jié)間隙變窄等改變。韓清民等[7]認為：“膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療必須祛除骨刺這一病理產(chǎn)物才能改善其臨床癥狀”這一觀點實際是走入了“骨病治骨”“頭痛治頭”的思維誤區(qū)，究其原因是未能對膝骨性關(guān)節(jié)炎本質(zhì)病機得到充分的認識。對于疾病傳變規(guī)律，中醫(yī)學不僅有由表及里、六經(jīng)相傳、三焦相傳等方式，還有皮肉筋脈骨的傳變規(guī)律。對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制，筆者從筋骨層面及筋滯骨錯的平衡觀進行解讀，認為膝骨關(guān)節(jié)炎看似骨病，實則其病位在筋與骨并且以筋為先，此處的“先”不單包含筋病傳變到骨、筋代骨受的含義，更加強調(diào)了筋在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的重要地位。具體而言，在人與自然整體觀中，風、寒、濕外邪侵襲肌膚，則皮肉首先受邪，然后出現(xiàn)筋結(jié)、筋急、筋痹等筋滯的異常狀態(tài)，此時筋的失用狀態(tài)導致其不能束骨、利關(guān)節(jié)，從而出現(xiàn)骨錯，骨錯反作用于筋，使筋失其所附。筋滯(不單單指膝關(guān)節(jié)周圍筋的異常)是膝骨關(guān)節(jié)炎的一個必經(jīng)階段，而骨錯(不僅僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的錯縫，亦包含有髖關(guān)節(jié)、腰椎、踝關(guān)節(jié)的錯縫)則是其筋滯的延伸，兩種病理狀態(tài)相互影響產(chǎn)生了筋骨失衡的狀態(tài)，即發(fā)生了膝骨性關(guān)節(jié)炎[8]。從筋滯骨錯理論的平衡觀出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代生物力學，膝關(guān)節(jié)的生物力學平衡主要是靠內(nèi)、外源的動靜力平衡系統(tǒng)實現(xiàn)的，其中內(nèi)源性穩(wěn)定主要靠股骨下端、脛骨上端、髕骨、韌帶等維持，而外源性動力平衡系統(tǒng)則主要由膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、軟組織組成[9]，此種平衡是動態(tài)下的平衡。西醫(yī)學認為：膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外源性穩(wěn)定系統(tǒng)(即是膝關(guān)節(jié)自身的平衡系統(tǒng))被打破與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生存在相關(guān)性[10]。趙明宇主任醫(yī)師以獨特的視角把內(nèi)、外源性穩(wěn)定系統(tǒng)分別歸屬于“筋”與“骨”的范疇，結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗認為筋與骨這一“整體”平衡被打破可導致膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8]，并從平衡觀的角度對此進行分析，諸如形態(tài)失平衡(X形腿等)、結(jié)構(gòu)失平衡(關(guān)節(jié)間隙的改變等)、功能失平衡(膝關(guān)節(jié)活動角度的減少等)[11]。此與現(xiàn)代生物力學的觀點相謀合，具有較高的信度。

3 筋滯骨錯理論對于膝骨關(guān)節(jié)炎診查的認識

在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中，筋滯骨錯理論充分重視了“筋”的因素。在其診斷過程中，筆者認為需要從筋骨等多方面進行檢查才能真正把握病情，單純通過普通DR平片出現(xiàn)間隙變窄、骨贅形成就直接得出診斷結(jié)果的診查方式是不全面的。諸多研究[12]表明：影像學檢查結(jié)果有時與患者病情嚴重程度并非完全一致。如膝關(guān)節(jié)間隙較窄，但此時患者臨床癥狀并不重，是臨床中比較常見的，若未能兼顧功能與結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一和全面地把握病情，沒有真正做到辨證論治與整體論治，往往不能得到較好的治療效果。筆者強調(diào)：對于膝骨性關(guān)節(jié)炎不能局限于半月板研磨試驗、抽屜試驗等常規(guī)查體，更要通過“以手捫之，自悉其情”的檢查方法以判斷是否存在條索、結(jié)節(jié)等異常，以便于對筋與骨進行檢查。在觸診時不僅要在靜態(tài)下觸診膝關(guān)節(jié)周圍軟組織是否緊張、壓痛，是否有結(jié)節(jié)或條索等，還需要在動態(tài)下對膝關(guān)節(jié)進行詳細檢查，如活動度的丟失情況，是否有被動活動時關(guān)節(jié)內(nèi)游離體所導致的絞鎖、彈響等異常，以更詳細地了解患者的病情。這亦是筋滯骨錯理論中的動靜結(jié)合辨證思想的體現(xiàn)[13]。單純把握筋與骨這一整體并不能全面了解患者情況，因為膝關(guān)節(jié)作為髖、踝的中樞結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常必然對下肢力線產(chǎn)生影響，如出現(xiàn)骨盆傾斜、腰椎錯縫、踝關(guān)節(jié)錯縫等異常，故在查體時不僅要重視膝關(guān)節(jié)，還要重視腰、骨盆、膝、踝所組成的特殊“整體”，既要重視局部與整體，又要有重點地抓住問題的主要矛盾[14]。在輔助檢查方面，筆者強調(diào)負重為DR、MRI的運用，以在動態(tài)下查看膝關(guān)節(jié)的筋、骨的具體情況。此方式更加適合機體的病理狀態(tài)，能更加全面地了解患者不斷變化的臨床癥狀，以制訂出更加適合患者的個性化診療方案[15]。

4 在筋滯骨錯理論指導下認識膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案

筋滯骨錯理論對膝骨性關(guān)節(jié)炎的機制、診查思維有著較深刻的認識，該理論所指導的治療方案亦較為清晰，主要包括理筋、正骨、束骨(諸如股四頭肌鍛煉等)3個方面，3者之間絕非孤立存在。理筋為正骨提供條件，并有利于正骨更好地開展；束骨則是正骨的延續(xù)，能夠更好地達到“筋柔”的目的，使已經(jīng)復正的骨能夠更好地維持其相對平衡的位置。3者有機銜接，以達到“骨正筋柔”(即是恢復筋骨兩者之間相對平衡狀態(tài))的治療目的?；谡w觀出發(fā)，其不僅對筋與骨這一整體進行調(diào)整，還對腰、骨盆、膝、踝所組成的整體進行調(diào)整。以理筋為例，其對影響下肢力學的核心肌群中的豎脊肌、腰方肌均進行了處理；以治骨為例，其不僅采用仰臥位屈膝提拉法對膝關(guān)節(jié)的骨錯進行處理，還采用腰部側(cè)臥位斜扳法對腰椎的骨錯、俯臥位頓拉法對骨盆的異常進行了處理[16]。需注意此處并非想要兼顧所有的癥狀及部位，倘若以此錯誤思想著手多會適得其反。該處的整體觀中仍包含有局部，如對膝關(guān)節(jié)的理筋手法較為全面，膝關(guān)節(jié)周圍肌群、條索等異常仍是理筋的重點內(nèi)容。從動靜結(jié)合的辨證思維出發(fā)，其對肌肉的松解并非單純的靜態(tài)松解，以股四頭肌的松解為例，其在松解上多采取動態(tài)拔伸手法，在動態(tài)手法中恢復筋的平衡[17]。從平衡觀的多樣性出發(fā)，筋滯骨錯理論指導下的治療方案并非要達到筋與骨之間絕對的平衡狀態(tài)，以骨錯的處理為例，其骨錯的處理并非要達到骨的絕對解剖復位，而是要恢復骨與骨之間、骨與筋之間、局部骨與整體骨之間的相對平衡狀態(tài)[18]。從辨證論治出發(fā)，此處的證亦可以理解為膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程，如膝骨性關(guān)節(jié)炎早期以筋為主，可以通過著重于理筋治療即可達到較好的治療目的，又如中期則需要以處理骨錯為主，這也是膝骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療方案的體現(xiàn)。

5 小 結(jié)

筋滯骨錯理論是一套獨具鮮明色彩的筋傷學理論體系。筆者不斷對該理論進行豐富和發(fā)展，對理論的展示也體現(xiàn)出其對諸多疾病逐步深刻的認識。筋滯骨錯理論獨特的診療思維及治療方案必將為筋病學的發(fā)展注入新的力量，也必然將更好地促進傳統(tǒng)醫(yī)學的發(fā)展。