席　榕，薛泰騎，姚子昂，程　凱，李昱頡

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院, 北京 100029; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，北京100029)

醫(yī)生是有明確分工的職業(yè)，分工的細化從某種程度上標(biāo)志了醫(yī)學(xué)的進步，使醫(yī)學(xué)由原始的籠統(tǒng)、粗糙逐漸分化得明確、細致，成為一門學(xué)科。醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，分科教育對于培養(yǎng)專業(yè)型人才有著不可或缺的指導(dǎo)作用。在歷史的長河中，中醫(yī)學(xué)慢慢發(fā)展出了自己獨特的分科教育方式，并與歷史背景相互聯(lián)系，自成分科體系。

1　上古官辦醫(yī)學(xué)分科教育

關(guān)于醫(yī)學(xué)分科的最早記載始于周朝?！吨芏Y·天官》記載，周朝的醫(yī)生已將醫(yī)學(xué)分為食醫(yī)(營養(yǎng)衛(wèi)生)、疾醫(yī)(內(nèi)科)、瘍醫(yī)(外科)和獸醫(yī)。食醫(yī)掌六食、六飲、六膳、百羞、百醬、八珍。疾醫(yī)掌春夏秋冬之頭痛、癢疥、瘧寒、氣喘等疾。瘍醫(yī)掌腫、潰、金、折之瘍。獸醫(yī)掌獸病獸瘍[1]。此時雖有分科意識，但分科較為粗淺，且當(dāng)時巫醫(yī)并行，醫(yī)學(xué)尚未與巫術(shù)分開，也未形成官辦的醫(yī)學(xué)教育。巫醫(yī)分流現(xiàn)象，是從戰(zhàn)國時期中原地區(qū)開始的，扁鵲首次所提的“信巫不信醫(yī)者，六不治也” 挑戰(zhàn)了巫師和巫術(shù)[2]。此后隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，巫醫(yī)漸漸分立，醫(yī)學(xué)正式成為獨立的學(xué)科。

2　中古官辦醫(yī)學(xué)分科教育

隨著時代發(fā)展、社會需要，醫(yī)學(xué)逐漸受到重視，開始有了明顯的發(fā)展。在兩晉南北朝以前，我國還沒有官辦的醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)，醫(yī)學(xué)教育一般是通過師徒家傳或私淑學(xué)習(xí)，個別授受[3]。魏晉南北朝開始出現(xiàn)了官辦醫(yī)學(xué)組織，據(jù)《唐六典》記載：“晉氏宗正屬官有大醫(yī)令、丞……宋、齊太醫(yī)令，丞隸侍中。梁門下省領(lǐng)太醫(yī)令、丞……陳因之。后魏有太醫(yī)博士、助教。北齊太常寺統(tǒng)太醫(yī)令、丞。后周有大醫(yī)下大夫、小醫(yī)上士”[4]408-409。這些都是為醫(yī)學(xué)教育設(shè)置的，現(xiàn)存史料記載粗略，難以詳細考證。此時尚未出現(xiàn)正式的醫(yī)學(xué)分科教育。

2.1　隋朝官辦醫(yī)學(xué)分科教育

到了隋唐時期，醫(yī)學(xué)教育繼續(xù)發(fā)展。隋朝已有較為正式的官辦醫(yī)療教育機構(gòu)，即太醫(yī)署。太醫(yī)署為隋朝最高醫(yī)政及醫(yī)學(xué)教育管理機構(gòu)，屬太常寺管理。據(jù)《隋書》記載，隋朝太醫(yī)署教學(xué)人員中有主藥兩人，醫(yī)師兩百人，藥園師兩人，醫(yī)博士兩人，助教兩人，按摩博士兩人，咒禁博士兩人。隋朝太醫(yī)署的規(guī)模不大，設(shè)置不全，只能算是醫(yī)學(xué)校的初級階段，并不能算正規(guī)的醫(yī)學(xué)[5]。隋朝時已經(jīng)將醫(yī)藥分開設(shè)置，由藥園師和主藥負責(zé)藥物種植、采收等任務(wù)。將醫(yī)學(xué)分科為醫(yī)科、按摩科和祝禁科。醫(yī)科主要負責(zé)防治疾病，此時尚未將針灸單獨分科，而是由醫(yī)學(xué)博士教授。按摩科主要負責(zé)導(dǎo)引、整復(fù)手法。祝禁科主要是利用宗教、符咒等方式對患者進行治療。隋政府還組織四海醫(yī)者編纂方劑著作《四海類聚方》；任命巢元方為醫(yī)學(xué)博士[6]，撰寫《諸病源候論》，而此書是我國第一部論述以內(nèi)科為主各科病病因和證候的專著，系統(tǒng)地總結(jié)了隋以前的醫(yī)學(xué)成就，敘述了各種疾病的病因、病機、證候等。雖然隋朝國祚短暫，但在中國醫(yī)學(xué)史上的坐標(biāo)意義是不可磨滅的。

2.2　唐朝官辦醫(yī)學(xué)分科教育

唐朝的醫(yī)學(xué)制度多在隋朝的基礎(chǔ)上演變而來，進行了豐富和發(fā)展，相對健全許多。中央沿襲隋朝制度設(shè)立了太醫(yī)署，集醫(yī)政管理、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)事管理和醫(yī)療服務(wù)于一身。此時的太醫(yī)署并不是純粹的醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)，醫(yī)事管理和行政職能更加明顯。地方設(shè)立醫(yī)學(xué)博士、助教和醫(yī)學(xué)生以提供醫(yī)療服務(wù)。

2.2.1醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)

中央的醫(yī)療機構(gòu)主要有3個，即隸屬太常寺的太醫(yī)署、隸屬殿中省的尚藥局和隸屬太子?xùn)|宮的藥藏局。尚藥局、藥藏局的主要任務(wù)分別是為皇帝和太子提供醫(yī)療服務(wù)。太醫(yī)署是最大的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)太醫(yī)令二人，丞二人，醫(yī)監(jiān)四人，醫(yī)正八人，醫(yī)師二十人，醫(yī)工一百人；按摩師四人，按摩工十六人；針灸師十人，針灸工二十人；主藥八人，藥童二十四人，藥園師二人，藥園生八人[4]408-411。上到皇帝及文武百官，下到平民百姓、軍隊士兵都由太醫(yī)署提供醫(yī)療服務(wù)。

2.2.2醫(yī)學(xué)分科與教學(xué)安排

唐朝太醫(yī)署可謂世界上最早的醫(yī)科學(xué)校，比歐洲最早的醫(yī)?！獯罄_勒諾醫(yī)學(xué)院(846 年)還早兩百多年[7]。醫(yī)學(xué)教育主要由太醫(yī)令負責(zé)?！短屏洹酚涊d：“太醫(yī)令掌諸醫(yī)療之法，丞為之二。其屬有四，曰醫(yī)師、針師、按摩師、祝禁師，皆有博士以教之，其考試、登用如國子監(jiān)之法[4]409?！睂τ谌雽W(xué)的學(xué)生太醫(yī)署也有詳細的安排：各科分別設(shè)博士一人主之，助教輔之，諸師、諸工佐之，掌教諸生。各科均有詳細、有針對性的課程設(shè)置：“醫(yī)博士掌以醫(yī)術(shù)教授諸生習(xí)本草、甲乙脈經(jīng)，分而為業(yè)：一曰體療，二曰瘡腫，三曰少小，四曰耳目口齒，五曰角法”[4]410。醫(yī)科由此分化出二級學(xué)科，且不同的二級學(xué)科學(xué)成的年限不同，體療七年成，少小及瘡腫五年成，耳目口齒及角法兩年學(xué)成[4]410?！搬樕?xí)《素問》、《黃帝針經(jīng)》、《明堂脈訣》，兼習(xí)《流注堰側(cè)》等圖，《赤鳥神針》等經(jīng)。業(yè)成者，試《素問》四條，《黃帝針經(jīng)》、《明堂脈訣》各二條?！盵4]411此外，另設(shè)藥園師、主藥、藥監(jiān)負責(zé)收采諸藥和藥物教學(xué)。

3　近古官辦醫(yī)學(xué)分科教育

進入近古，經(jīng)濟水平和綜合國力都有所提升，官辦醫(yī)學(xué)的分科教育更加細致，更加符合當(dāng)時的要求，醫(yī)學(xué)發(fā)展更加快速，分科框架也更加明確。宋代的分科體系未受到唐代的過多影響，分科更加明確和系統(tǒng)，被遼金元效法，一直沿用至明清。

3.1　宋代官辦醫(yī)學(xué)分科教育

宋代開國之初，醫(yī)事制度沿襲唐代，設(shè)立太醫(yī)署。此時的太醫(yī)署教育職能尚未建立，其行政功能較為明顯。醫(yī)學(xué)人才只能從民間選舉。宋代真正建立官辦醫(yī)學(xué)，是在宋仁宗慶歷年間，實施新政，推行教育制度改革，采取了變革科舉考試制度、設(shè)立州縣學(xué)和振興太學(xué)等一系列措施，史稱“慶歷興學(xué)”。

3.1.1醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)

太宗淳化三年(992)將太醫(yī)署改名為太醫(yī)局。《宋會要輯稿》記載：“八月二十二日太常寺言:‘近置太醫(yī)局，領(lǐng)屬本寺，昨令權(quán)就鼓吹局講說。今招到諸科生徒已八十余人，其鼓吹局三間窄隘，兼逼南郊，每日教樂、講說不便，欲乞移就武成王廟。’從之?！盵8]2877由此看來，宋代官辦醫(yī)學(xué)教育正式成立于仁宗慶歷四年(1044)。宋代太醫(yī)局的規(guī)模較唐代小些，偏重于培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員，其后逐漸發(fā)展成為醫(yī)學(xué)院校。雖然宋政府關(guān)注醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人才培養(yǎng)，但是因為醫(yī)士地位不高，很多有才學(xué)的人士不愿參與其中。針對這種現(xiàn)狀，宋徽宗崇寧二年，九月十五日講議司奏“……所有醫(yī)工未有獎進之法，蓋其流品不高，士人所恥，故無高識清流習(xí)尚其事。今欲別置醫(yī)學(xué)，教養(yǎng)上醫(yī)難以更隸太常寺。欲比三學(xué)，隸于國子監(jiān)”。徽宗下詔“宜令遵守施行”。醫(yī)學(xué)的地位上升到了與傳統(tǒng)經(jīng)學(xué)同等的地位，稱為太醫(yī)學(xué)。此后數(shù)年，醫(yī)學(xué)的地位達到頂峰。然好景不長，北宋覆滅，南宋偏安江南一隅。南宋起初建立太醫(yī)局，依照北宋舊例行使職責(zé)，但因南宋的綜合國力和社會穩(wěn)定性都不能與北宋相提并論，醫(yī)學(xué)教育的重視程度不斷下降，醫(yī)學(xué)教育盛況不再。

3.1.2醫(yī)學(xué)分科與教學(xué)安排

宋代的醫(yī)學(xué)分科在前代的基礎(chǔ)上有了更大的革新和發(fā)展，分科體系更加多元化。其分科體系，史料中有嘉祐九科、政和八科、紹興十科、隆興九科、乾道八科、紹熙慶元九科等多種記載，但實際上長期實行、影響較大的分科體系只有兩個[9]。一是元豐九科，二是崇寧“醫(yī)學(xué)”之“設(shè)三科，通十三事”[9]。仁宗嘉祐五年出現(xiàn)了大方脈、小方脈、眼、瘡腫、口齒、針、書禁、金鏃、傷折、風(fēng)科、產(chǎn)科等十一個專業(yè)名稱，分為九個或稱為十個科別教授[8]2878。部分科別專業(yè)性強，就醫(yī)人數(shù)少，與其他科合并，如“其金鏃書禁傷折并為一科”[8]2878。至此，宋代完成了基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)九科的設(shè)置。

元豐九科大多沿襲嘉祐年間的分科，只是合并的科目有所不同?！对S備對》記載：“太醫(yī)局九科學(xué)生額三百人，大方脈一百二十人，風(fēng)科八十人，小方脈二十人，眼科二十人，瘡腫兼折傷二十人，產(chǎn)科十人，口齒兼咽喉科十人，針兼灸科十人，金鏃兼書禁科十人。”[10]徽宗崇寧二年，設(shè)立太醫(yī)學(xué)，提升醫(yī)士的地位，當(dāng)時“設(shè)三科，通十三事”[8]164。這三科分別是方脈科、針科、瘍科。三科下面又分成不同的二級學(xué)科。其中，方脈科分為大方脈、小方脈、風(fēng)科、產(chǎn)科；針科分為針、灸、口齒、咽喉、眼耳；瘍科分為瘡腫、傷折、金瘡、書禁，加起來一共十三科[8]2213。

分科方式也影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生分三科，分別為大小方脈科、針科和瘍科。每科學(xué)生都要學(xué)習(xí)七種醫(yī)書，其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問》《難經(jīng)》《巢氏病源論》《本草》五種為三科學(xué)生都需研讀的必修書；另外，大小方脈科兼習(xí)《王氏脈經(jīng)》和《傷寒論》，針科兼習(xí)《黃帝三部針灸經(jīng)》和《龍木論》，瘍科需兼習(xí)《黃帝三部針灸經(jīng)》和《千金翼方》[11]。

宋代“重文治，抑武事”，政府重視醫(yī)學(xué)發(fā)展，官辦醫(yī)學(xué)教育興盛，醫(yī)學(xué)書籍普及，廣招名仕，培養(yǎng)人才。在這種氛圍下，醫(yī)學(xué)的地位達到史無前例的高度。涌現(xiàn)了大批“儒醫(yī)”，儒醫(yī)們懸壺濟世或著書立說，極大地推動了中國古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對后世也有不可磨滅的影響。

3.2　元代官辦醫(yī)學(xué)分科教育

“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元?！痹匾曖t(yī)學(xué)教育，建國后逐步在全國設(shè)立官辦院校，選拔優(yōu)秀學(xué)生、教師種子，為元代醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了雄厚的基礎(chǔ)。由上至下以太醫(yī)院為中心建立起了有序的醫(yī)療管理系統(tǒng)。在這個時期，醫(yī)士的地位得到了很大提高，醫(yī)療人員數(shù)量大大增加，民間醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展。這為元代醫(yī)學(xué)進步提供了良好的內(nèi)外部環(huán)境，中國古代醫(yī)學(xué)在元代又一次達到頂峰。

3.2.1醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)

元朝醫(yī)政的核心是太醫(yī)院。它是國家最高的醫(yī)藥專業(yè)及管理機構(gòu)，集行政、管理、教育、司法于一體，具有管理醫(yī)藥市場、監(jiān)督醫(yī)政實施、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的職能。《元典章·禮部》卷記載：“據(jù)太醫(yī)院大使王猷、副使王安仁奏告：‘醫(yī)學(xué)久廢，后進無所師受。設(shè)或朝廷取要醫(yī)人，切恐學(xué)不經(jīng)師，深為利害。依舊來體例，就隨路名醫(yī)充教授職事，設(shè)立醫(yī)學(xué)，訓(xùn)誨后進醫(yī)生勾當(dāng)’等事?！盵12]1104于中統(tǒng)三年九月頒布圣旨，設(shè)立官辦醫(yī)學(xué)。因為元代官辦醫(yī)學(xué)院校的教師大多選自民間，且多由地方舉薦，故教師隊伍魚龍混雜，充斥著不少濫竽充數(shù)的人。為了避免庸醫(yī)誤人，也為了保證教學(xué)質(zhì)量，太醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)學(xué)提舉司。醫(yī)學(xué)提舉司的職能主要有二：一是負責(zé)醫(yī)學(xué)考試，二是負責(zé)醫(yī)學(xué)科研，“掌考較諸路醫(yī)生課義，試驗太醫(yī)教官，訓(xùn)誨太醫(yī)子弟，?？泵t(yī)撰述文字，辦驗藥材”[13]。醫(yī)學(xué)提舉司的建立減輕了太醫(yī)院的教學(xué)壓力，也明確了教學(xué)分工。醫(yī)學(xué)提舉司是元朝對醫(yī)學(xué)教育管理的創(chuàng)舉，對元代醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)揮了積極的推動作用。

3.2.2醫(yī)學(xué)分科與教育安排

元代也有符合自身時代特性的醫(yī)學(xué)分科體系，分為十三科，后合為十科，原因不詳?！对湔隆范Y部卷五記載：“當(dāng)時都省令太醫(yī)院講究到程序太醫(yī)合科目一十三科，合為十科，各有所治經(jīng)書篇卷、方論條目。”[12]1109-1110其十科分別為大方脈雜醫(yī)科、小方脈科、風(fēng)科、產(chǎn)科兼婦人雜病科、眼科、口齒兼咽喉科、正骨兼金創(chuàng)科、瘡腫科、針灸科、祝由書禁科。

為了培養(yǎng)專業(yè)型人才，元代的醫(yī)學(xué)生進校前要上報自己曾經(jīng)修習(xí)過的科目，這對于以后定向培養(yǎng)學(xué)生有一定的指導(dǎo)作用。十科有各自的學(xué)習(xí)書目，但首先各科學(xué)生都要精通《春秋》《四書》《爾雅》《三禮》等書。這些是對宋代“儒醫(yī)”的繼承，同時保證了醫(yī)學(xué)生的基本文化水平。各科學(xué)生都要學(xué)習(xí)《素問》，除祝由書禁科外，其余九科學(xué)生均要學(xué)習(xí)《神農(nóng)本草》《難經(jīng)》。另外，根據(jù)學(xué)科不同還加習(xí)《圣濟總錄》中的不同卷和《傷寒論》《千金翼方》等內(nèi)容，針灸科學(xué)生加習(xí)《銅人針灸經(jīng)》。

元代的醫(yī)學(xué)分科體系與宋代的九科相似，比較重要的差別有：①新設(shè)“雜醫(yī)科”，附于大方脈。②新設(shè)“婦人雜病科”，附于產(chǎn)科。③改“傷折”為“正骨”，與“金鏃”合科，更符合創(chuàng)傷外科的業(yè)務(wù)實際[9]。加之十三世紀(jì)中葉阿拉伯醫(yī)學(xué)的正骨術(shù)傳到中國，使元代的骨傷醫(yī)學(xué)有了很大的發(fā)展，并使正骨科成為獨立的學(xué)科[14]。元代的醫(yī)學(xué)分科體系劃分已經(jīng)較為成熟，且具有鮮明的時代性，從醫(yī)學(xué)研究、教育等各個方面促進了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3.3　明代官辦醫(yī)學(xué)分科教育

明代中醫(yī)教育從總體上看呈發(fā)展態(tài)勢。唐宋時期政府主要采取中央統(tǒng)一培養(yǎng)人才，再指派到地方的方式。明代則采取在地方設(shè)立官辦醫(yī)學(xué)，就地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的方法。明代太醫(yī)院中的醫(yī)學(xué)教育，主要是為本院培養(yǎng)醫(yī)生，因而與唐宋時期中央醫(yī)學(xué)教育為全國培養(yǎng)醫(yī)生相比存在一定差距，但地方官辦教育的規(guī)模比歷朝歷代都宏大[15]。

3.3.1醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)

明代的中央教育機構(gòu)為太醫(yī)院，太祖初年謂醫(yī)學(xué)提舉司，不久改為太醫(yī)監(jiān)，吳元年正式改為太醫(yī)院?！霸O(shè)院使，院判、御醫(yī)、吏目等官?！盵16]1812太醫(yī)院的主要作用還是處理醫(yī)政事務(wù)及為皇室提供醫(yī)療服務(wù)。對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)任務(wù)只能算是監(jiān)管，加上太醫(yī)院只為本院培養(yǎng)醫(yī)生，地方有府、州縣管轄，相對唐宋來說太醫(yī)院的教育功能下降了不少，但處理醫(yī)政事務(wù)等則相對高效。

官辦地方醫(yī)學(xué)此時開始蓬勃發(fā)展，“洪武三年，設(shè)置惠民藥局，府設(shè)提領(lǐng)，州縣設(shè)官醫(yī)”[16]1813。明政府規(guī)定“各布政使司，各府，首領(lǐng)官，醫(yī)學(xué)正科各一員；各州，醫(yī)學(xué)典科各一員；各縣，醫(yī)學(xué)訓(xùn)科各一員”[17]。明代官辦地方醫(yī)學(xué)承擔(dān)了本區(qū)醫(yī)政管理、醫(yī)學(xué)教育、民眾醫(yī)療的重要任務(wù)。據(jù)不完全統(tǒng)計，從洪武二十八年到萬歷八年，全國大部分州、府、縣均已設(shè)立了醫(yī)學(xué)，地方醫(yī)學(xué)教育在此時達到了高峰[15]。

3.3.2醫(yī)學(xué)分科與教育安排

明代大多沿襲元代的分科方式?！睹魇贰酚涊d：“太醫(yī)院掌醫(yī)療之法。凡醫(yī)術(shù)十三科，醫(yī)官、醫(yī)生、醫(yī)士，?？埔迾I(yè):曰大方脈，曰小方脈，曰婦人，曰瘡瘍，曰針灸，曰眼，曰口齒，曰接骨，曰傷寒，曰咽喉，曰金鏃，曰按摩，曰祝由。”[18]隆慶五年(1571年)，太醫(yī)院進行分科調(diào)整，于原十三科內(nèi)減金鏃、按摩、祝由三科，加痘疫一科，改“接骨”為“正骨”，改“瘡瘍”為“外科”。這樣就行成了醫(yī)學(xué)十一科[19]。明代的醫(yī)學(xué)教材以《素問》《難經(jīng)》《本草》《脈經(jīng)》《難訣》等經(jīng)典醫(yī)書為各科學(xué)生必修科目，其他書目根據(jù)分科不同有所加減。針對經(jīng)典醫(yī)書晦澀難懂、學(xué)生理解運用有困難的問題，太醫(yī)院還提供了參考書籍，如劉純著的《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》和李梃著的《醫(yī)學(xué)入門》都作為醫(yī)學(xué)參考書籍，用于太醫(yī)院的課程講習(xí)之中，方便理解和領(lǐng)悟[19]。

與元代相比，明代分科的主要變化有：①首設(shè)痘疹科、外科。②取消了風(fēng)科、禁科、雜醫(yī)科。自隋唐以來，明代首次取消了祝由咒禁科。直至清末，這類?？圃傥闯霈F(xiàn)在官方醫(yī)學(xué)科目中。這從側(cè)面反映出明代的醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展到一個較高的水平，與前代統(tǒng)治者相比，明代統(tǒng)治者更加相信醫(yī)學(xué)的力量，這是明代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個契機，對于后世的醫(yī)學(xué)發(fā)展也起到了推動的作用。③傷寒單獨設(shè)科。這從側(cè)面說明了明代醫(yī)家對《傷寒論》的認(rèn)識和重視程度已經(jīng)達到了一定的高度，這是前代教育從未出現(xiàn)過的。

3.4　清代官辦醫(yī)學(xué)分科教育

清代的官辦醫(yī)學(xué)教育大多仿照明代，分為中央醫(yī)學(xué)和地方醫(yī)學(xué)，但醫(yī)學(xué)發(fā)展并未隨著朝代發(fā)展而進步，反而呈現(xiàn)衰退之象。鴉片戰(zhàn)爭后，清朝面對內(nèi)憂外患，財政窘迫，太醫(yī)院經(jīng)營治理不善，各項制度日趨廢弛，早已無暇顧及醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，曾經(jīng)出現(xiàn)“三十年不聞書聲，房屋傾圯，既無師生課程，亦無官員駐署”的狀況。清末，祖國醫(yī)學(xué)受到外來醫(yī)學(xué)的極大沖擊，醫(yī)學(xué)門共設(shè)二十九門課，中醫(yī)課作為二十九門課之一放在首位；藥學(xué)門共設(shè)十七門課，也只有一種為中國藥材[20]。中醫(yī)教育形同虛設(shè)，隨著太醫(yī)院的消失淹沒于民間。

3.4.1醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)

清朝中央的醫(yī)學(xué)教育屬太醫(yī)院管轄，太醫(yī)院是國家最高醫(yī)事機構(gòu)。在太醫(yī)院中設(shè)有教習(xí)廳，設(shè)院使一人，左右院判各一人。院使的職責(zé)是“掌醫(yī)之政令，率其屬以供醫(yī)事”[21]43，也就是發(fā)布執(zhí)行政府醫(yī)療政策，為太醫(yī)院和各級地方官辦醫(yī)學(xué)培養(yǎng)醫(yī)護人員，承擔(dān)這一功能的便是教習(xí)廳。鴉片戰(zhàn)爭后，國力衰微，陷入一片混亂，教習(xí)廳也沒有幸免，以至“三十年不聞書聲”。直到同治五年，御史胡慶源上奏，提出整頓醫(yī)官以正醫(yī)學(xué)，太醫(yī)院才復(fù)設(shè)教習(xí)廳，并將其改名為醫(yī)學(xué)館[22]37。光緒二十九年京師大學(xué)堂增設(shè)了醫(yī)學(xué)實業(yè)館，但這個醫(yī)學(xué)館并不像教習(xí)廳一樣專門傳播中醫(yī)學(xué)，而是中西醫(yī)學(xué)合授，且西醫(yī)學(xué)占主導(dǎo)，中醫(yī)學(xué)日漸廢弛。清代地方醫(yī)學(xué)教育與管理機構(gòu)承襲明代，主要是醫(yī)學(xué)署，負責(zé)地方的醫(yī)療衛(wèi)生，同時負責(zé)地方的醫(yī)學(xué)教育。府正科、州典科、縣訓(xùn)科各一人，俱未入流[23]3360。地方培養(yǎng)出的學(xué)生，選擇醫(yī)術(shù)高超、醫(yī)德正派之人前去太醫(yī)院參加考試，成績上等者可以被留用。由此可見，清代的中央和地方醫(yī)學(xué)可以相互溝通，保證了人才的流通，與明代有很大不同。

3.4.2醫(yī)學(xué)分科與教育安排

清初分十一科:大方脈、小方脈、傷寒科、婦人科、瘡瘍科、針灸科、眼科、口齒科、咽喉科、正骨科、痘疹科。后痘疹科并入小方脈，咽喉科與門齒科合并，共為九科[23]3326。嘉慶六年，正骨科劃歸上駟院領(lǐng)導(dǎo)，上駟院成為清廷內(nèi)唯一的骨科醫(yī)療機構(gòu)兼教學(xué)機構(gòu)[22]43。道光二年，出于自身安全考慮，道光帝下令:“針灸一法，由來已久，然以針刺火灸，究非奉君之所宜，太醫(yī)院針灸一科，著永遠停止?！盵24]同治五年，御史胡慶源奏整頓醫(yī)官以正醫(yī)學(xué)，但限于經(jīng)費和人才，分科只暫立五科，即大方脈、小方脈、口齒與咽喉、眼科和外科。其中傷寒科、婦人科并入大方脈，外科即舊之瘡瘍科[21]44。

清朝的課程設(shè)置與明朝大致相同，主要是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《本草綱目》等著作，以及與?？朴嘘P(guān)的書籍。欽定大清會典事例記載：“凡所屬州、縣、衛(wèi)習(xí)醫(yī)之人，令其訪明考試，并將三書教習(xí)，有精通者，呈報巡撫，給咨赴院考試?！盵25]此“三書”指《黃帝內(nèi)經(jīng)》《本草綱目》和《傷寒論》。值得一提的是，太醫(yī)院院判吳謙、劉裕鐸等人奉旨編纂的《醫(yī)宗金鑒》于乾隆十四年刊行，即作為官方欽定的醫(yī)學(xué)教科書和醫(yī)學(xué)必修課，并且一直沿用至清末。該書吸收了大量清代的醫(yī)學(xué)研究成果和新的治療思路，對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了一定的積極作用。

清代醫(yī)學(xué)教育設(shè)科大體沿襲明制，但也有符合自身特點的改變：①將瘡瘍科改稱為外科，擴大了此科的涵蓋范圍。這一名稱沿用至今，對后來的醫(yī)學(xué)教育有重要影響。②特別取消了針灸科，盡管針灸被禁于太醫(yī)院，但作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分和專科，早已深深地扎根在中國遼闊的土地。從道光年起，針灸專家及著述仍不斷涌現(xiàn)，且不斷傳播到外國，因此禁針灸于太醫(yī)院的道光帝絕不能阻止和妨礙針灸這一專門的醫(yī)術(shù)的存在和繼續(xù)發(fā)展[24]。

4　古代官方醫(yī)學(xué)分科教育的影響因素和意義

4.1　影響因素

歷代醫(yī)學(xué)分科教育都有其特殊的影響因素和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，從總體來看有以下直接影響因素。

4.1.1社會醫(yī)療要求

上古時期農(nóng)業(yè)耕種和戰(zhàn)爭騎兵主要依靠牛馬等動物，醫(yī)學(xué)分科內(nèi)就包含了獸醫(yī)一項。進入中古時期，國力進步，畜牧業(yè)也積累了一定經(jīng)驗，獸醫(yī)的作用不再舉足輕重，即退出醫(yī)學(xué)專業(yè)的歷史舞臺；元代骨傷科合并了金鏃等科，與元朝普遍騎兵的作戰(zhàn)方式有極大關(guān)聯(lián)；天花等病流行，痘疹一科應(yīng)運而生等。

4.1.2醫(yī)學(xué)知識的積累和進步

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，越來越多的人開始相信醫(yī)學(xué)的力量，從巫醫(yī)分立到祝由科的取消，醫(yī)學(xué)的力量逐步被發(fā)掘，發(fā)展；針灸科、傷寒科的出現(xiàn)也均是認(rèn)識發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。

4.1.3政治及文化因素

清代道光帝取消針灸科，咒禁科的廢除，均有政治及文化背景的影響。

4.2　意　義

4.2.1促進了古代社會的發(fā)展

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，統(tǒng)治者對于醫(yī)學(xué)的重視程度不斷增加，醫(yī)學(xué)教育成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的首選方式。官方培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才有統(tǒng)一的學(xué)習(xí)模式，受到良好的教育，極大的保證了從醫(yī)人員的數(shù)目，也培養(yǎng)了?？频膶W(xué)生，滿足了社會需要。

4.2.2促進了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展

分科教學(xué)后，各科醫(yī)生的分工更加明確，不同的學(xué)術(shù)流派和傳承也如雨后春筍般不斷出現(xiàn)，或是著書立說，或是行醫(yī)救人，極大地推動了中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，給中醫(yī)學(xué)不斷地注入新鮮的血液，并代代相傳，即使戰(zhàn)火紛飛也不曾摧垮中醫(yī)的傳承。同時中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展過程中，各種學(xué)術(shù)門派和流派通過實踐和傳承，進一步提煉學(xué)術(shù)理論，總結(jié)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，豐富學(xué)術(shù)體系，從而進一步發(fā)展了分科教育思想。

5　討　論

古代醫(yī)學(xué)分科對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，因為清朝末年西學(xué)東漸，中西醫(yī)存廢之爭已漸漸模糊不清，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的分科方式受到西醫(yī)的影響較大，但古代的分科方式尚存于其中，大多數(shù)醫(yī)院忽視了中醫(yī)學(xué)本身的特點，分科方式一味照搬西醫(yī)的思路，反而弄巧成拙，不利于中醫(yī)發(fā)揮專長，也不利于西醫(yī)參考借鑒，更使中西醫(yī)無法互相溝通。對于臨床，最重要的是療效，而非囿于分科方式，中醫(yī)院分科應(yīng)當(dāng)形成一個適應(yīng)中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律、有利于發(fā)揮專長、大部分患者可以準(zhǔn)確就診的分科方式。古代醫(yī)學(xué)在漫漫歷史長河中形成的具有生命力和自身發(fā)展特色的分科方式足以證明其具有相當(dāng)?shù)暮侠硇院透叨鹊臍v史價值，其中蘊含的內(nèi)在發(fā)展規(guī)律值得我們思考、學(xué)習(xí)和借鑒。

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