李健美

江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029

患者王某某，65歲。絕經(jīng)20年，3-0-0-3?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性隱痛，勞累后加重，同時(shí)伴陰道分泌物增多，色黃綠，粘稠，味臭，無外陰瘙癢、灼痛等不適，曾多次就診稍好轉(zhuǎn)。因下腹部疼痛加劇1月余，于2017年3月4日當(dāng)?shù)鼐驮\，婦查：陰道見少量膿性分泌物，宮頸口閉，萎縮，無抬舉痛，子宮中位，增大如妊娠40+天大小，質(zhì)中，壓痛+，附件雙側(cè)未捫及包塊，無壓痛；B超提示“子宮8.7cm×6.2cm×8.0cm，宮腔內(nèi)見8.5cm×5.1cm無回聲區(qū)，其內(nèi)見密集點(diǎn)狀回聲，宮腔積液（積膿）可能，附件未見明顯異常”；血常規(guī)：WBC：6.44×109/L；中性粒細(xì)胞：78.3%，擬“宮腔積液待查?子宮內(nèi)膜炎？子宮內(nèi)膜癌？”收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，于3月8日行診斷性刮宮，術(shù)中宮腔共引流出約200ml膿性液體，術(shù)后病理為宮腔內(nèi)膜組織呈增生期改變，另見炎性壞死及泡沫細(xì)胞反應(yīng)，診斷為子宮內(nèi)膜炎，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后半月病情復(fù)發(fā)，于2017年4月5日來我院就診，婦檢：陰道見少量膿性分泌物，宮頸口閉，萎縮，無抬舉痛，子宮中位，增大如妊娠40+天大小，質(zhì)中，壓痛+，附件雙側(cè)未捫及包塊，無壓痛；白帶常規(guī)檢查，膿細(xì)胞20～30，白細(xì)胞脂酶+-；宮腔三維B超提示“宮腔積液（液體較粘稠），子宮5.0cm×6.2cm×3.7cm”；血常規(guī)：WBC：4.62×109/L，中性粒細(xì)胞：68.7%；CA125：42.30U/ml，CA199：13.04U/ml，AFP4.4μg/L，CEA3.26ng/ml。中醫(yī)診斷：腹痛，西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜炎。中醫(yī)辨證屬正虛濕熱蘊(yùn)結(jié)，治擬溫經(jīng)止痛，利濕排膿。方以薏苡附子敗醬散加味，藥用：薏苡仁30g，敗醬草、金銀花、蛇舌草、馬齒莧各15g，制附子5g，赤芍、茯苓、紫草、炒白術(shù)、白芷各10g，炮姜、甘草各6g。14劑。每日1劑，水煎分服，并甲硝唑0.2g，陰道外用，日1次。二診：服藥6天后血性帶下止，少量黃白帶，小腹痛+-，陰癢，大便略稀。4月18日當(dāng)?shù)谺超提示“宮腔積液，附件未見異?！?，辨證屬正氣不足，脾胃虛弱，濕熱蘊(yùn)阻，治以加強(qiáng)扶正，溫經(jīng)托里，利濕排膿，方以薏苡附子敗醬散合托里消毒散加減，藥用：薏苡仁30g，黃芪20g，敗醬草、金銀花、馬齒莧、蛇舌草各15g，制附子5g，茯苓、炒白術(shù)、白芷、炒冬瓜子、連翹各10g，炮姜、甘草、陳皮各6g。14劑。三診：諸癥安，復(fù)查血CA125：9.20U/ml，B超提示“絕經(jīng)后子宮，子宮3.5cm×2.6cm×3.0cm，內(nèi)膜0.3cm”，仍以原方進(jìn)退。14劑。并囑咐其注意保持外陰清潔衛(wèi)生。隨訪3個(gè)月后復(fù)查未見異常。

按語：宮腔積膿屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“癥瘕”等范疇，多因正氣不足，濕、熱等邪氣蘊(yùn)于胞宮，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀滯沖任而發(fā)病。治療以益氣扶正，清熱利濕，活血消癰，標(biāo)本同治。薏苡附子敗醬散出自張仲景《金匱要略》，由薏苡仁、附子及敗醬草組成，原方有排膿消腫、振奮陽氣之功，為腸癰內(nèi)膿已成，或反復(fù)發(fā)作者而設(shè)。本例患者宮腔積膿診刮術(shù)后加抗感染治療后再發(fā)，乃年老正氣虛衰、濕熱瘀阻、肉腐成膿、纏綿不解之征象，先以薏苡附子敗醬散為主治療，方中重用薏苡仁利濕排膿，并輔以敗醬草、金銀花、白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結(jié)止痛；紫草、馬齒莧清熱涼血止血，佐用可溫振脾陽、辛熱通散的附子、炮姜顧護(hù)脾胃之陽，赤芍藥、甘草緩急止痛以治標(biāo)，同時(shí)以甲硝唑外用。然正虛邪戀，纏綿不解，二診出現(xiàn)大便略稀，脾胃虛弱之象，故再合托里消毒散加減。同時(shí)注意保持外陰衛(wèi)生而愈。