張紅峰 樓麗華

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

樓麗華主任中醫(yī)師系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,臨床擅長(zhǎng)治療乳腺疾病，對(duì)肉芽腫性乳腺炎（GM）的診治有獨(dú)到見(jiàn)解。淺述如下。

1 病機(jī)屬標(biāo)陽(yáng)本陰

GM大部分發(fā)生于單側(cè)乳房，少數(shù)可見(jiàn)雙側(cè)發(fā)病。GM乳房腫塊在1周甚至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，腫塊不痛或微痛，皮色不變或微紅，質(zhì)地較硬，推之不移，邊界欠清，化膿期偶伴四肢紅斑，一般全身癥狀不明顯，偶有發(fā)熱，腫塊增大迅速，易潰難收，竇道經(jīng)久不愈。超聲可見(jiàn)無(wú)明顯包膜的不規(guī)則低回聲區(qū)，鉬靶可見(jiàn)不規(guī)則高密度影，周圍可見(jiàn)毛刺。MRI可見(jiàn)病變區(qū)內(nèi)多發(fā)散在膿腔，大小不一，相互不聯(lián)通。樓師指出臨床上除部分女性因腦垂體或其他因素導(dǎo)致泌乳素增高而引發(fā)GM外，大部分患者皆因哺乳結(jié)束后未科學(xué)回乳，導(dǎo)致乳汁長(zhǎng)時(shí)間淤積于導(dǎo)管內(nèi)，后由于外傷、過(guò)勞、高壓、暴怒等誘因，乳房突發(fā)腫塊，故GM常發(fā)生于哺乳結(jié)束后3月至5年內(nèi)的女性?！动兛菩牡眉け嫒榘b乳疽論》中指出“乳性清寒”。乳汁本性清寒，腫塊大多不紅不痛，按之硬，界欠清，動(dòng)之不移，易潰而口難收，可形成復(fù)雜竇道，流出或滲出清黃色或暗紅色液，病程綿長(zhǎng)不愈，病程中雖部分可見(jiàn)紅腫熱痛，然其持續(xù)時(shí)間較短，局部膿液抽出或流出后膚紅及發(fā)熱癥狀即消退，表現(xiàn)出一派陰證之象，故GM當(dāng)屬標(biāo)陽(yáng)本陰證。

2 治法以溫通貫穿

樓師認(rèn)為GM為標(biāo)陽(yáng)本陰證，治當(dāng)溫補(bǔ)和陽(yáng)，散寒通滯，常以陽(yáng)和湯加減。樓師常引用張秉成的《成方便讀》來(lái)解析陽(yáng)和湯方義及治療“不乳兒乳癰”的機(jī)理，“然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運(yùn)行無(wú)阻，所謂邪之所湊，其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。病因于血分者，仍必從血而求之。故以熟地大補(bǔ)陰血之藥為君?？植菽緹o(wú)情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬，以贊助之。但既虛且寒，又非平補(bǔ)之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領(lǐng)熟地鹿膠直入其地，以為成功。白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入營(yíng)，麻黃達(dá)衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地、鹿角膠之滯，甘草不特協(xié)和諸藥，且賴其為九土之精英，百毒遇土則化耳”。

針對(duì)初發(fā)的GM患者，超聲及MRI皆可見(jiàn)較大范圍的病變?cè)?，若其未大面積化膿或?yàn)槎喟l(fā)散在小膿腔，此類患者運(yùn)用陽(yáng)和湯加減治療，可使其腫塊消散于無(wú)形，乳房外觀無(wú)損；若患者來(lái)診時(shí)，乳房腫塊已可及明顯波動(dòng)感，或者超聲及MRI報(bào)告提示有較大范圍的膿腔，則在運(yùn)用陽(yáng)和湯加減進(jìn)行治療的同時(shí)，結(jié)合細(xì)針穿刺抽膿。此法可盡量避免乳房腫塊破潰及形成竇道，從而保全乳房外觀；若患者就診時(shí)已于外院行切開(kāi)排膿術(shù)或區(qū)段切除術(shù)，然術(shù)后創(chuàng)口難收，或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可在陽(yáng)和湯加減治療的同時(shí)，保持創(chuàng)面清潔，無(wú)需掛線或塞棉等治療，在竇道或創(chuàng)口尚通暢之時(shí)，可囑患者順勢(shì)擠壓腫塊，促進(jìn)腫塊內(nèi)膿液流出，待腫塊內(nèi)膿盡則口自收矣。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，32歲。2017年7月10日初診。主訴：非哺乳期，左乳腫塊14天。患者于6月前自行回乳，14天前因左乳受撞擊誘發(fā)腫塊，無(wú)明顯紅腫疼痛及發(fā)熱癥狀。超聲示：左側(cè)乳腺層外上象限可見(jiàn)一低回聲區(qū)，大小約22mm×16mm×20mm，后方回聲稍增強(qiáng)，形態(tài)欠規(guī)則，境界尚清；CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，其周圍可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，其周圍皮下脂肪層回聲增高稍增厚?？淘\：左乳明顯大于右乳，左乳頭無(wú)內(nèi)陷，左乳外側(cè)可及一約6cm×9cm的腫塊，質(zhì)硬，界欠清，活動(dòng)度欠佳，壓痛-。舌黯紫苔白，脈弦。于2017年7月13日行左乳組織學(xué)活檢，病理報(bào)告示：①（左乳穿刺）慢性化膿性炎伴肉芽組織形成；②（左腋下淋巴結(jié)穿刺）少量破碎淋巴細(xì)胞。西醫(yī)診斷為肉芽腫性乳腺炎。中醫(yī)辨證：寒凝血瘀。治宜溫陽(yáng)散寒，活血化瘀。擬陽(yáng)和湯加減。藥用：熟地、姜炭、皂角刺、白芥子各12g，鹿角片、路路通、昆布、炒王不留行、煅瓦楞子各15g，炙麻黃、炙甘草各6g，炮山甲3g，陳皮、制延胡索、柴胡、佛手、制香附各9g。7劑。早晚飯后分服。復(fù)診：左乳腫塊范圍明顯減小，腫塊質(zhì)地稍軟。此后依前法，隨證加減治療至2017年12月3日，復(fù)查MRI提示左乳無(wú)炎性病變。