李榮榮 李曉宇 李瀟海 周傳龍 方劍喬#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

偏頭痛，是一種反復(fù)發(fā)作且緩慢加重的神經(jīng)血管功能障礙性頭痛，常常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性頭痛，偏側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，發(fā)作可持續(xù)4～72h，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲和視覺紊亂等癥狀，每因情緒波動(dòng)或勞累而誘發(fā)，是一種臨床多見、反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)古籍中“頭風(fēng)”“偏頭風(fēng)”“風(fēng)頭痛”等病癥類似。相關(guān)臨床研究證實(shí)[1-4]，針刺療法可通過疏通局部氣血、鎮(zhèn)痛、改善腦部血液循環(huán)及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等方面起到改善和緩解偏頭痛癥狀的作用。筆者將近10年來針刺治療偏頭痛的臨床研究概況總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論分析，偏頭痛的病位多為少陽病循行部位，故本病的病機(jī)與少陽經(jīng)病有關(guān)。正如朱丹溪在《丹溪心法》中所述“指頭風(fēng)之痛在一側(cè)者，又名邊頭風(fēng)、偏頭痛”。外邪或內(nèi)傷諸疾皆可導(dǎo)致少陽經(jīng)絡(luò)氣血受阻，使肝膽經(jīng)脈上下不通,引起偏頭痛。其中，外感風(fēng)寒為外感偏頭痛的主要病因?！督饏T翼》曰：“偏頭痛者，由風(fēng)邪客于陽經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，久而不已，故謂之偏頭痛也。”少陽為一陽，陽氣始生，經(jīng)氣不盛，風(fēng)寒易客于一側(cè)，導(dǎo)致經(jīng)氣不通，表現(xiàn)出偏側(cè)、雙側(cè)頭角額顳的疼痛。內(nèi)傷偏頭痛亦責(zé)之于肝膽氣血不利，少陽膽與厥陰肝相表里，肝體陰用陽，少陽多氣少血，肝氣郁而易化火，加之膽氣壅盛，氣火上壅，或氣滯瘀血阻絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)不通則痛；另一方面，肝膽經(jīng)絡(luò)氣血虧虛，血不上榮，不榮則痛，加之情志勞累誘因，皆可導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。另有“痰為病”之說，因脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，精微不布，水濕內(nèi)生，聚濕生痰，從而痰濁中阻致清陽受遏不得舒展，清竅為痰濕所蒙，也是偏頭痛發(fā)作的病機(jī)?？傊?，偏頭痛的多以外感風(fēng)寒、內(nèi)夾痰飲、氣血壅滯及氣血虧虛為主，引起的以少陽經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，肝膽經(jīng)脈不通或經(jīng)脈失養(yǎng)為主要病機(jī)的頭部局部疼痛。

2 針刺治療

2.1 普通針刺：普通針刺治療偏頭痛主要是通過改善腦部血液循環(huán)及增強(qiáng)顱內(nèi)外血管收縮能力，使偏頭痛患者腦血流得到有效調(diào)節(jié)，腦血管痙攣情況得到有效的改善從而起到調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)痛效果。如莊俊會(huì)[5]認(rèn)為，在患者頭痛鄰近穴位施針，可以使局部受阻滯的血運(yùn)得到疏通，改善腦部血液循環(huán)，臨床觀察表明，該針刺療法療效顯著。王麗[6]認(rèn)為通過針刺手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)特定穴，可疏通局部經(jīng)氣，達(dá)到治療手少陽經(jīng)和足少陽經(jīng)的病變的目的；同時(shí)因外關(guān)穴、丘墟穴、陽陵泉穴及角孫穴4個(gè)穴位均屬于少陽經(jīng)穴，具有同氣相求、同經(jīng)相連的特點(diǎn)，能夠互相促進(jìn)，共同發(fā)揮和解少陽、清泄少陽等功效，進(jìn)而促使氣血循環(huán)，經(jīng)絡(luò)通暢，痛感消失，治療組總有效率為95.24%。

2.2 電針：電針是治療偏頭痛的有效手段，據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)前期研究表明[7]，低頻電刺激腦垂體釋放的腦啡肽和β內(nèi)啡肽，作用于μ受體，可達(dá)到較為緩慢持久的止痛作用；高頻電針刺激脊髓釋放的強(qiáng)啡肽，作用于K受體可產(chǎn)生即時(shí)鎮(zhèn)痛的作用，說明電針療法可通過調(diào)節(jié)血管舒縮功能，解除腦血管痙攣，改善腦血流，使機(jī)體的血液循環(huán)恢復(fù)正常，從而迅速緩解頭痛。另外，陳宏偉等[8]、ZHANG Hui等[9]采用電針治療偏頭痛，用疏密波,以患者耐受為度,每次30min，通過電針刺激，能夠良性地調(diào)節(jié)大腦皮層功能活動(dòng)，改善腦血管的舒張、收縮的功能，促進(jìn)腦的血液循環(huán)，使腦功能恢復(fù)正常，緩解疼痛癥狀，也取得了不錯(cuò)的臨床療效。

2.3 刺絡(luò)放血：刺絡(luò)放血療法以“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”為治療原則，可達(dá)到舒筋通絡(luò)，活血化瘀，行氣止痛的目的。頭部刺絡(luò)放血療法能通過刺絡(luò)脈，瀉惡血，祛邪氣，從而使調(diào)節(jié)運(yùn)行血液、宣通瘀滯、舒經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到活血化瘀的作用。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“菀陳則除之者，出惡血也”“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也”。孫春枝等[10]采用頭部刺絡(luò)放血配合針刺治療偏頭痛，常規(guī)針刺得氣后施用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30min后，采用刺絡(luò)放血療法，取患側(cè)顳淺動(dòng)、靜脈頂支和額支，在血管分叉處選定為刺絡(luò)點(diǎn)，治療組總有效率達(dá)86.7%。

2.4 穴位注射：穴位注射是將經(jīng)穴和藥物有機(jī)結(jié)合，利用經(jīng)絡(luò)將藥物有效成分運(yùn)送至病灶局部及整條經(jīng)絡(luò)中，發(fā)揮祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀，調(diào)整機(jī)體氣血功能作用。穴位注射治療偏頭痛，是通過特定穴位注射藥物，從而發(fā)揮降低腦部動(dòng)脈的血流速度的作用，緩解頭痛癥狀。如張克倫等[11]采用針灸穴位注射治療偏頭痛，取穴風(fēng)池、陽輔、外關(guān)，藥物為川芎嗪注射液及維生素B12，總有效率達(dá)93.3%。

2.5 頭針：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為諸陽之會(huì),清陽之府,五臟六腑之氣皆上于此,因此頭部穴位對(duì)調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血有重要作用。頭針療法是以經(jīng)絡(luò)腧穴理論結(jié)合大腦皮層機(jī)能定位為理論基礎(chǔ)，來確立頭針治療線,并根據(jù)患者的臨床癥狀來選擇穴位及治療線的治療方法。臨床報(bào)道顯示，頭針治療偏頭痛效果良好。如袁野等[12]根據(jù)WHO推薦的取頂中線(MS5)及雙側(cè)顳前線(MS10)、顳后線(MS11)、頂顳后斜線下2/5(MS7)和枕下旁線(MS14)，對(duì)患者進(jìn)行針刺,得氣后用電子針療儀,分顳前線(正極)和顳后線(負(fù)極)組,頂顳后斜線(正極)和枕下旁線(負(fù)極)組,每組均取同側(cè)穴位,雙側(cè)分別同時(shí)連接,采用密波,頻率為90～100Hz,恒電流強(qiáng)度為1mA,強(qiáng)度以患者耐受為度,留針30min，治療組總有效率達(dá)91.7%。還有在頭皮針基礎(chǔ)上發(fā)展的頭皮發(fā)際區(qū)排針法，可同時(shí)調(diào)節(jié)血清內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）的水平,由此影響血管的舒縮狀態(tài),從而發(fā)揮治療效應(yīng)[13]。如劉智斌[14]取患側(cè)頭皮側(cè)發(fā)際區(qū)，每間隔1.5cm確定1個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)記之。采用常規(guī)1寸毫針與皮膚呈30度進(jìn)針，向頭皮方向平刺，深度0.8寸，勿須有得氣感，將針調(diào)整至無不適感，靜留針6h，每日1次，總有效率達(dá)86%。

2.6 其他特殊針刺療法：分述如下。

2.6.1 骨邊刺法：骨邊刺法是以取骨邊穴，并運(yùn)用刺骨針法進(jìn)行臨床治療的一種針刺方法，取穴后采用切、刺、探、啄4種手法使針下得氣，針刺手法注重針向骨邊并有較強(qiáng)的刺激量，諸穴合用，可疏通經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)陰陽，增強(qiáng)療效。如戴晴等[15]采用骨邊針刺方法治療，取穴三間、風(fēng)池、百會(huì)、率谷、太陽、頭維進(jìn)行切、刺、探、啄骨邊刺法操作，總有效率94.3%。

2.6.2 平衡針法：平衡針法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與針灸學(xué)相結(jié)合而產(chǎn)生的新療法，它以中醫(yī)的心神調(diào)控學(xué)說為理論基礎(chǔ)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)調(diào)控學(xué)說為物質(zhì)基礎(chǔ)，充分利用人體的信息系統(tǒng)，通過平衡針刺間接地刺激人體的能量庫，依靠患者自身達(dá)到治療疾病的針法，在偏頭痛的治療中也發(fā)揮重要作用。如陳麗娜等[16]采用平衡針灸治療女性經(jīng)行偏頭痛。主穴：頭痛穴。取穴原則：左右交替取穴。針感：以局部的酸麻脹痛感為主。輔穴：頸痛穴、胸痛穴。取穴原則：左右交替取穴或雙側(cè)同時(shí)取穴。針感：以中指、食指或前掌麻木放射性針感為主，治療后總有效率為95.12%。

2.6.3 靈龜八法：“靈龜八法”根據(jù)氣血流注開合的理論，結(jié)合人體奇經(jīng)八脈氣血的匯合，取十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈相通的八個(gè)穴位，恰逢八穴開穴氣血旺盛之時(shí)，加強(qiáng)止痛的功效。如滕小慧等[17]采用靈龜八法[18]針法治療偏頭痛，以足臨泣為主穴，外關(guān)為客穴，主客相配雙側(cè)取穴，針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30min，治療組總有效率90%。

2.6.4 穴位埋線：研究認(rèn)為，穴位埋線可通過降低三叉神經(jīng)末梢血管活性肽類物質(zhì)的釋放而達(dá)到止痛效果[19]。封燕婷[20]采用穴位埋線治療偏頭痛，取穴：主穴取風(fēng)池、太陽、外關(guān)、陽陵泉；配穴：心煩易怒、脈弦數(shù)者，加太沖；胸悶惡心、脈弦滑者，加豐?。欢Q目眩、腰膝酸軟、脈弦細(xì)者，加腎俞；少寐心悸、懶言少氣、脈細(xì)者，加足三里。上述穴位行平補(bǔ)平瀉，待穴位得氣后將醫(yī)用縫合線段置入穴位中。治療后統(tǒng)計(jì)，患者總有效率達(dá)96.67%。2.6.5 腹針：腹針療法具有調(diào)節(jié)神經(jīng)的功效，使紊亂的血管機(jī)能恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)臟腑輸布?xì)庋墓δ?，因而達(dá)到治療目的。黨讀華等[21]采用腹針治療偏頭痛，主穴取中脘、氣海、關(guān)元、陰都(患側(cè))、滑肉門(雙側(cè))，采用長40～60mm毫針，依據(jù)患者的腹壁脂肪厚度而針刺不同的深度,刺入穴位后,只捻轉(zhuǎn)不提插,或輕捻轉(zhuǎn)、慢提插。施術(shù)采用三步法,即候氣、行氣、催氣手法，治療總有效率100%。又如顧群等[22]用腹針治療偏頭痛57例，主穴：中脘、陰都。配穴：頭頂痛取中脘，前額痛取脘下（中脘下5分），后項(xiàng)痛取脘上，側(cè)頭痛分取左、右陰都。若病情較重或病程較長，可用三星刺或梅花刺，留針30min，總有效率100%。

3 結(jié)語

筆者通過對(duì)近10年的文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)臨床上針刺治療偏頭痛取穴以少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，配合遠(yuǎn)道穴及特定穴為主，針刺方法包括傳統(tǒng)針刺、電針、刺絡(luò)放血、穴位注射以及骨邊刺法、平衡刺法、靈龜八法、穴位埋線和腹針等特殊針刺療法，均有較好療效，且具有安全性高，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床治療該病的不錯(cuò)選擇，偏頭痛可作為針灸療法的優(yōu)勢病種。

同時(shí)，在文獻(xiàn)梳理過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)了一些針刺治療偏頭痛臨床研究的不足之處和局限性，現(xiàn)總結(jié)如下幾點(diǎn)。①偏頭痛確切的發(fā)病機(jī)理尚未明了，而針刺療法通過何種機(jī)制起效缺少針對(duì)性臨床研究，并且對(duì)于現(xiàn)有指標(biāo)的研究也多以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究為主，其并不能完全代表針刺治療偏頭痛的作用機(jī)制。故筆者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的機(jī)制研究，達(dá)到更充分說明針刺治療偏頭痛的作用機(jī)制的目的，為針刺方案治療偏頭痛的應(yīng)用提供理論依據(jù)。②目前對(duì)于針刺治療偏頭痛通過的研究質(zhì)量有待提高，普遍存在隨機(jī)分配方案較簡單，未提及分配隱匿、盲法等，研究設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，因此有必要開展針刺治療偏頭痛大樣本、隨機(jī)對(duì)照及多層次的試驗(yàn)，使針灸治療偏頭痛的臨床療效更有說服力。③方法學(xué)異質(zhì)性，即存在著療效標(biāo)準(zhǔn)、病情、療程等諸多影響結(jié)局指標(biāo)的因素。筆者認(rèn)為在今后的臨床研究中，療效評(píng)價(jià)方面應(yīng)盡量選用較為公認(rèn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如視覺模擬評(píng)分法（VAS）、McGill疼痛問卷等。另外診斷標(biāo)準(zhǔn)也多為癥狀診斷、療效評(píng)價(jià)多關(guān)注主觀癥狀，應(yīng)該兼涉其他領(lǐng)域如精神心理、生活質(zhì)量以及焦慮抑郁狀態(tài)的觀測，并要與無創(chuàng)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)合如經(jīng)顱多普勒等，進(jìn)行多角度的復(fù)合療效評(píng)價(jià)，找到主客觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的契合點(diǎn)，進(jìn)一步提高針治偏頭痛有效性，同時(shí)爭取有效療程的統(tǒng)一量化，為制定針灸治療偏頭痛的優(yōu)化方案做進(jìn)一步的完善。④臨床觀察大多缺乏治療后期的隨訪，對(duì)于針灸治療偏頭痛的后期療效缺乏監(jiān)測。筆者認(rèn)為在試驗(yàn)療程結(jié)束后，應(yīng)堅(jiān)持對(duì)患者進(jìn)行1年及以上的隨訪，監(jiān)測針刺治療偏頭痛的后期療效，為其療效的持久性提供臨床依據(jù)。⑤刺刺法臨床沒有統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)，如毫針的粗細(xì)、針刺的具體深度、留針的時(shí)間及遠(yuǎn)端穴位是否需要補(bǔ)瀉手法等。筆者認(rèn)為可通過諸如正交、析因等合理的臨床設(shè)計(jì)，優(yōu)選出適宜偏頭痛的針治方案，提高有效率，緩解伴隨癥狀，改善患者生存質(zhì)量。⑥針刺治療方案多樣化，在取穴方案、操作方法、治療頻率和時(shí)程等方面差異較大，故需要更多的大量臨床研究優(yōu)化穴位組合，并按照循證醫(yī)學(xué)模式設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，探尋最佳的治療方案。

綜上所述，針刺療法在偏頭痛的臨床治療中療效確切，能夠體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特色，同時(shí)文獻(xiàn)中也暴露出臨床研究方法和研究方案設(shè)計(jì)方面的一些不足之處，有待于今后研究持續(xù)優(yōu)化改善，以提高針灸臨床研究水平。

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