任青偉 陳燕燕 陳軍賢

1 浙江省東陽市中醫(yī)院 浙江 東陽 322100 2 浙江省東陽市婦女兒童醫(yī)院 浙江 東陽 322100 3 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種慢性非特異性炎癥性腸病，近年來呈現(xiàn)出增長之勢(shì)[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒有治療UC的有效方法，多以氨基水楊酸類制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等藥物控制癥狀為主。筆者采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，對(duì)UC緩解期進(jìn)行為期半年的隨訪觀察，以評(píng)價(jià)“調(diào)天癸、清熱毒”法的中藥分期序貫方案治療潰瘍性結(jié)腸炎的遠(yuǎn)期療效。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)所制定的《對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見（2007年）》中的UC診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。在排除細(xì)菌性痢疾、腸阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、放射性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：具有典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；同時(shí)具備臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查、鋇劑灌腸檢查項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可擬診為本?。蝗缭偌由橡つげ±韺W(xué)或手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查的特征性表現(xiàn)，則可確診。②臨床嚴(yán)重程度：輕度：患者每日腹瀉4

次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細(xì)胞沉降率正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90

次/min，血紅蛋白（Hb）＜100g/L，紅細(xì)胞沉降率＞30mm/h。③病情分期：活動(dòng)期：有明顯癥狀和體征或伴中毒性結(jié)腸擴(kuò)張脈搏加快或貧血等，結(jié)腸鏡觀察為炎癥活動(dòng)期表現(xiàn)，病理組織學(xué)檢查示活動(dòng)；緩解期：無明顯癥狀體征，結(jié)腸鏡觀察為炎癥緩解靜止期表現(xiàn)，病理組織學(xué)檢查示靜止期改變。

1.2 中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)所制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2010年）》[3]，結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果，擬定4個(gè)常見證型，確定主癥、次癥等辨證要素。①大腸濕熱毒內(nèi)蘊(yùn)脂膜受傷證：主癥：下痢膿血或泄瀉驟作，腹中疼痛，肛門灼熱，舌紅苔黃。次癥：兼有發(fā)熱口渴，甚則煩躁，脈象滑數(shù)。②天癸至液阻滯致脾胃濕阻證：主癥：泄瀉或便溏，有黏液或少量膿血，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，舌苔黃膩。次癥：腹脹腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，小便短黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。③天癸至神不和致肝脾失調(diào)證：主癥：下痢或泄瀉腹痛時(shí)緩時(shí)劇，隨情志變化而改變，舌淡紅。次癥：兼有胸脅脹悶，噯氣頻作，飲食少思，夜常少眠，脈弦。④天癸至氣虛弱致脾腎虧損證：主癥：下痢時(shí)溏時(shí)瀉，經(jīng)久不愈，臍腹冷痛，腰膝酸軟。次癥：兼有畏寒肢冷，舌淡苔白，脈象沉細(xì)。凡符合主癥2項(xiàng)，次癥1項(xiàng)以上者即可診斷。

1.3 一般資料：105例患者均為2014年10月至2017年6月浙江省立同德醫(yī)院的門診及住院患者，按就診次序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組63例，男33例，女30例；平均年齡40.13±9.45歲；平均病程4.52±4.82年；臨床類型：初發(fā)型17例，慢性復(fù)發(fā)型46例；病變程度：輕度31例，中度32例。對(duì)照組42例，男23例，女19例；平均年齡39.67±10.21歲；平均病程4.60±4.32年；臨床類型：初發(fā)型例15例，慢性復(fù)發(fā)型27例；病變程度：輕度18例，中度24例。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 治療組：采用“調(diào)天癸、清熱毒”法進(jìn)行治療?；顒?dòng)期辨為大腸濕熱毒內(nèi)蘊(yùn)脂膜受傷證，以“清熱毒”為法，口服藥以敗毒理腸湯[4]：地錦草、銀花炭、萹蓄、敗醬草各30g，白頭翁、制大黃、炒黃芩各10g，炒枳實(shí)15g，炒黃連6g，神曲20g。每日1劑，分2次服用。配合灌腸方：生黃連、生青黛各10g，生黃柏12g，錫類散2支。每晚睡前灌腸1次，每連續(xù)用藥12d后停用2d。誘導(dǎo)病情進(jìn)入緩解期，維持治療1周后進(jìn)入第2階段治療。緩解期以“調(diào)天癸”為法，針對(duì)天癸至液阻滯致脾胃濕阻證，以調(diào)至液、和至氣、化濕止瀉為治法，口服加味葛根芩連湯[5]：地錦草、馬齒莧、車前子各30g，煨葛根15g，炒黃芩、炒枳殼各10g，炒黃連6g，炒神曲20g，炙甘草5g；天癸至神不和致肝脾失調(diào)證，以和至神、調(diào)至氣、兼顧抑肝扶脾為治法，口服抑肝扶脾湯[4]：炒黃連、吳茱萸各6g，炒白術(shù)、炒白芍、合歡皮各20g，升麻炭10g；天癸至氣虛弱致脾腎虧損證，以益至氣、兼顧溫腎健脾、固腸止瀉為治法，口服理中丸合四神丸：炒黨參9g，干姜8g，肉豆蔻、炙甘草、五味子各5g，吳茱萸3g，炒白術(shù)、大棗各20g，補(bǔ)骨脂15g，生姜3片。每日1劑，分2次服用。療程均為24周。

2.2 對(duì)照組：予美沙拉嗪（0.5g/袋，法國愛的發(fā)制藥集團(tuán)），吞服勿咀嚼，活動(dòng)期每次1g，每日4次，評(píng)估病情緩解后，再維持治療1周后改為0.5g，每日3次。療程均為24周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：對(duì)治療后緩解的UC患者6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況隨訪觀察，每月1次，并記錄相關(guān)癥狀體征情況。如患者復(fù)發(fā)，即回院就診并行相應(yīng)檢查和治療，同時(shí)記錄復(fù)發(fā)日期。記錄治療及隨訪過程中出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)，記錄類型、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查腸黏膜表現(xiàn)大致正常；有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查腸黏膜呈輕度炎癥或假息肉形成表現(xiàn)；無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、結(jié)腸鏡及結(jié)腸鏡病理檢查無改善。

緩解和復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：膿血便癥狀消失，每日便次≤3次，且大便隱血治療為陰性。治療結(jié)束時(shí)緩解標(biāo)準(zhǔn)：SutherlandDAI總分≤2分。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)(指具備下列1項(xiàng)者）：隨訪期間再次出現(xiàn)膿血便或大便隱血試驗(yàn)為陽性；腸鏡復(fù)查診斷為活動(dòng)期；SutherlandDAI總分＞2分。

3.3 兩組治療及復(fù)發(fā)情況比較：兩組共105例，治療后共緩解87例，治療后6個(gè)月內(nèi)隨訪共完成75例，分別為治療組44例與對(duì)照組31例。其中治療組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為18.18%；對(duì)照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為35.48%。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 兩組藥物不良反應(yīng)比較：治療及隨訪期間治療組有1例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ACT）升高，1例出現(xiàn)血尿素氮（BUN）升高，不良反應(yīng)發(fā)生率2.74%；對(duì)照組有1例出現(xiàn)ALT升高，1例出現(xiàn)藥物性皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率6.25%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 體會(huì)

本病病因病機(jī)尚未明確，因其高復(fù)發(fā)率、高癌變率、臨床治愈率低[6]等特點(diǎn)，導(dǎo)致本病治療較困難；其病情遷延難愈，導(dǎo)致總體醫(yī)療費(fèi)用較高，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[7]。因此，減少UC患者復(fù)發(fā)是提高患者生活質(zhì)量及降低治療費(fèi)用的關(guān)鍵。陸拯老先生根據(jù)“天癸四至理論”和“毒證四層理論”，對(duì)本病的病因分析歸納后，認(rèn)為本病以濕熱蘊(yùn)腸、氣血不調(diào)為主。認(rèn)為本病活動(dòng)期大腸濕熱毒內(nèi)蘊(yùn)脂膜受傷。緩解期病情遷延，至液阻滯，而天癸至液阻滯致脾胃濕阻；至氣不暢，而天癸至神不和致肝脾失調(diào)；至氣虛弱，而天癸至氣虛弱致脾腎虧損。由此確立了治療UC臨床辨證方案。本研究采用中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥灌腸的分期序貫，并結(jié)合陸老的獨(dú)特理論，制定了“調(diào)天癸、清熱毒”法的中藥分期序貫方案。所謂“法隨證出，方隨證走”，根據(jù)UC的病機(jī)演變特點(diǎn)，遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本治其本的原則，采用分期序貫療法，同時(shí)注重辨明病情四層與四至的演變，注意清熱毒、調(diào)至液、和至神、益至氣等的應(yīng)用權(quán)變，靈活聯(lián)合清熱與收斂等藥物[8]，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治法的機(jī)動(dòng)性。臨床觀察結(jié)果表明，“調(diào)天癸、清熱毒”法的中藥分期序貫方案治療輕、中度UC患者在遠(yuǎn)期療效上，顯著優(yōu)于美沙拉嗪，是目前療效確切的中醫(yī)藥治療方案。

5 參考文獻(xiàn)

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