范海梅　李翔

1　臨床資料

患者:茍某,女,24歲,四川人?；颊?+月前突然出現(xiàn)左側(cè)面部麻木、閉眼不佳、嘴角右歪(發(fā)病1周前有鼻塞、耳鳴等癥狀),予電針治療后稍好轉(zhuǎn)。1+月前(2017-01-04,產(chǎn)后第4天)上述癥狀加重,再次予電針無效。產(chǎn)后1周(2017-1-10)停止哺乳后予甲鈷胺及地塞米松口服等,癥狀有所減輕。1周前(2017-1-30),面癱再次加重,伴左側(cè)胸背部及前臂開始出現(xiàn)帶狀皰疹,予阿昔洛韋口服面癱癥狀未見好轉(zhuǎn),遂于我院就診收住入院。入院癥見:左眼瞼閉合不全,左側(cè)鼻唇溝消失,嘴角向右歪斜,左側(cè)面部緊張感、麻木不適,時有耳鳴,口臭口膩,納眠尚可,小便正常,大便時干時稀,舌質(zhì)紅有齒痕,苔黃根膩,脈弦。眼科檢查:VOD1.2,VOS 1.0,右眼角膜下方散在點狀染色,左眼瞼閉合不全、下方露白6mm,角膜下方彌漫性點片狀染色,余無特殊。輔助檢查:體液免疫:免疫球蛋白G 20.7g/L;細(xì)胞免疫:T抑制淋巴細(xì)胞46%、(T輔助/T抑制)比值0.65;自身免疫抗體譜:抗SSB抗體陽性(+++)、抗重組RO-52抗體陽性(+++)、抗SSA抗體陽性(+++)、抗核抗體(IIF法)陽性(+),核顆粒型>1:32,核仁型>1000,胞漿顆粒型1:32。診斷:中醫(yī):①左眼聚星障(西醫(yī):“左眼暴露性角膜炎”),②左側(cè)面癱(西醫(yī):“左側(cè)面神經(jīng)炎”),3.蛇串瘡(西醫(yī):“帶狀皰疹”)。中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊證,治以清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)止痙,方選三仁湯合牽正散加減。其他治療:更昔洛韋、地塞米松、舒血寧、胞磷膽堿靜滴,蒿芩化濕口服液口服,更昔洛韋眼用凝膠、重組人表皮生長因子滴眼液、小牛血滴眼,中藥眼部熏蒸,撳針(左太陽、攢竹、魚腰、迎香、地倉),普通針刺(百會,上星,雙翳明、聽宮、太陽、合谷、四白)。

第3日(2017-02-08):予復(fù)方樟柳堿注射液2ml左顳淺動脈旁(太陽穴)及左翳風(fēng)穴穴位注射(每個部位各1ml),注射后患者自覺面部緊繃感減輕,未出現(xiàn)任何不適癥狀。遂每日穴位注射1次復(fù)方樟柳堿注射液。

第5日(2017-02-10):眼癥同前。加白芍總苷、胸腺肽膠囊口服。

第7日(2017-02-12):左眼眼瞼閉合不全、下方露白約4mm,面部麻木減輕,緊繃感較前輕松,舌體活動更為靈活。地塞米松10mg減為5mg。

第11日(2017-02-16):左眼眼瞼閉合不全減輕為下方露白約3mm,左側(cè)面部開始有較淺鼻唇溝。地塞米松5mg減為2.5mg。

第19日(2017-02-24):左眼眼瞼閉合不全減輕為下方露白約2.5mm,左側(cè)面部口周肌肉輕微運動,鼻唇溝較前進一步加深,嘴唇向右歪斜明顯減輕。停地塞米松靜滴,改為潑尼松片30mg口服、每周遞減1片(5mg),停更昔洛韋靜滴,改為阿昔洛韋口服。

第22日(2017-02-27):眼癥同前。復(fù)方樟柳堿左側(cè)太陽穴及翳風(fēng)穴注射改為左側(cè)魚腰穴及翳風(fēng)穴注射。

第30日(2017-03-07):左眼眼瞼閉合不全、下方露白約1-2mm,開始出現(xiàn)額紋,能輕微抬眉。

第38日(2017-03-15):左側(cè)眼瞼閉合不全已經(jīng)改善為下方露白僅0.5mm(中藥眼部熏蒸及樟柳堿注射后可完全閉合約半小時),鼻唇溝基本正常,左側(cè)面部肌肉運動有力,嘴唇向右歪斜不明顯。改復(fù)方樟柳堿注射左側(cè)魚腰、太陽為攢竹、翳風(fēng)。

第45日(2017-3-22):左眼眼瞼閉合不全、下方露白明顯減輕為僅0.2～0.3mm。中藥眼部熏蒸及復(fù)方樟柳堿穴位注射后半小時內(nèi)可完全閉合,皺眉抬額功能較前更加靈活。

第51日(2017-03-28):左眼眼瞼已能完全閉合,左側(cè)面部活動基本自如,嘴唇向右歪斜不明顯,鼻唇溝深淺及皺眉抬額基本恢復(fù)正常,雙眼角膜染色(-)。治愈出院。

隨訪7月(2017-10-08):患者出院后一直左眼眼瞼能完全閉合,面部活動自如,嘴唇正位無歪斜,鼻唇溝正常,可隨意喝水、咀嚼、吹口哨、皺額、抬眉、微笑等。

2　討論

面神經(jīng)由支配面部表情肌的運動神經(jīng)纖維和中間神經(jīng)兩部分組成,面神經(jīng)核及面神經(jīng)病損所引起的面癱稱周圍性面癱[1]。周圍性面癱又名周圍性面神經(jīng)炎,以皺額抬眉不能、額紋消失、無偏癱癥狀而有別于中樞性面癱,常表現(xiàn)為額紋消失、不能皺眉、眼瞼閉合不全、鼻唇溝消失、口角歪斜,多出現(xiàn)于受涼感冒后或機體免疫力低下時,中年女性多見。目前認(rèn)為該病多因病毒感染和微循環(huán)障礙使神經(jīng)鞘膜水腫,面神經(jīng)受壓缺血缺氧而發(fā)生神經(jīng)功能受損致相應(yīng)神經(jīng)支配的肌群功能障礙[2]。常予糖皮質(zhì)激素減輕面神經(jīng)水腫,擴血管藥物改善局部微循環(huán),維生素B營養(yǎng)神經(jīng)及抗病毒等治療。但若治不及時,失治誤治,或本身面神經(jīng)受損較重,神經(jīng)受損部位較深,遷徙超過2個月尚未痊愈,可變成頑固性面癱[3]。頑固性面癱常有眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎等后遺癥,治療棘手,屬疑難病。

本病中醫(yī)稱之為“口僻”、“口眼歪斜”、“吊線風(fēng)”,多因脈絡(luò)空虛,風(fēng)寒之邪乘虛侵襲面部陽明、少陽、太陽經(jīng)脈,使氣血運行受阻,經(jīng)筋失養(yǎng),筋肌縱緩不收而發(fā)病[4]。治療上常辨證論治基礎(chǔ)上配合中藥外敷、針刺、電針、艾灸、推拿、透刺放血、剌絡(luò)拔罐、埋線、穴位注射、中藥熏蒸等[5]。

復(fù)方樟柳堿(compound anisoine,CA)是氫溴酸樟柳堿和普魯卡因的復(fù)方制劑,是近年來眼科治療缺血性眼病的新星。其主要的藥理作用是:(1)調(diào)整眼部植物神經(jīng)活性;(2)恢復(fù)血管舒縮運動功能;(3)穩(wěn)定眼缺血時血管活性物質(zhì)于正常水平;(4)抗氧化作用;(5)抑制炎癥、抑制纖維增生,促進出血、水腫、滲出、機化吸收;(6)擴張血管。臨床上主要用于治療:缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜動靜脈阻塞等缺血性眼病,視網(wǎng)膜或視神經(jīng)挫傷,外傷性視神經(jīng)麻痹,視神經(jīng)萎縮,弱視,眶上神經(jīng)痛,眼肌麻痹,眼瞼痙攣,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,視網(wǎng)膜光損傷,玻璃體積血,青光眼術(shù)后視功能等[6],但國內(nèi)外應(yīng)用復(fù)方樟柳堿治療周圍性面癱的報道僅1例(復(fù)方樟柳堿注射太陽、翳風(fēng))[7]。本案應(yīng)用復(fù)方樟柳堿注射液(左太陽、翳風(fēng)、攢竹、魚腰)注射治療頑固性周圍性面癱取得良好效果,其機制可能與復(fù)方樟柳堿加速恢復(fù)面神經(jīng)缺血區(qū)血管活性物質(zhì)的正常水平,緩解血管的痙攣,改善血流的供應(yīng),促進損傷的神經(jīng)功能的恢復(fù)機制有關(guān)。太陽穴為經(jīng)外奇穴,刺之能疏通面部之經(jīng)脈,且有豐富的自主神經(jīng)末梢可反射地調(diào)整大腦皮質(zhì)興奮與抑制的動態(tài)平衡,從而改善自主神經(jīng)的功能,使微血管的舒縮功能恢復(fù)常態(tài)。而翳風(fēng)穴是面神經(jīng)從莖乳孔出顱之處,此處穴位注射可使面神經(jīng)缺血、周圍組織水腫在短時間減輕或消失,減輕或解除了面神經(jīng)的局部壓迫,改善局部血液循環(huán),使面神經(jīng)的功能恢復(fù)正常狀態(tài)[7]。攢竹穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴,而膀胱經(jīng)主治頭面五官諸病,解剖位置為目內(nèi)眥直上眉頭凹陷中,內(nèi)有額肌及皺眉肌,布有額神經(jīng)內(nèi)側(cè)支,故選用此穴注射[8]。魚腰穴為經(jīng)外奇穴,內(nèi)部有眶上神經(jīng)、面神經(jīng)分支及眶上動靜脈外側(cè)支,在此處注射復(fù)方樟柳堿可使藥物直接作用于面神經(jīng)。

本病案患者正值孕產(chǎn)期,機體免疫力、抵抗力低下,反復(fù)病毒感染而成頑固性面癱。故治療予糖皮質(zhì)激素地塞米松減輕面神經(jīng)水腫,更昔洛韋、阿昔洛韋抗病毒,舒血寧改善微循環(huán),胞磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng),白芍總苷及胸腺肽增強機體免疫力,重組人表

皮生長因子滴眼液及小牛血眼用凝膠修復(fù)長期暴露的角膜上皮。

中醫(yī)上患者孕產(chǎn)期多虛多瘀、脾腎虧虛,風(fēng)寒之邪侵襲面部經(jīng)脈,氣血運行受阻,筋脈失養(yǎng),筋肌縱緩不收故發(fā)為“口僻”,而脾腎兩虧,水濕不運,日久化熱則為濕熱,濕性粘滯故纏綿難愈。故辨證為濕熱內(nèi)蘊證,治以三仁湯合牽正散清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò),口服院內(nèi)制劑蒿芩化濕口服液增強清濕熱,再輔以普通針刺、撳針、中藥眼部熏蒸以疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)、行氣活血。

綜上所述,采用中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性面癱,取得良好效果,尤其是復(fù)方樟柳堿穴位注射(太陽穴、翳風(fēng)穴、攢竹穴、魚腰穴)可以作為今后治療頑固性面癱的方法,加以推廣應(yīng)用,故特此報道。

[1]孫陽,妊娠致反復(fù)面癱1例[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,9(21):614.

[2]田勇泉主編.耳鼻喉頭頸外科學(xué)[M].(第8版).2013:368-340.

[3]傅云其.透刺滯針抽提術(shù)治療頑固性面癱眼瞼閉合不全[J].中國針灸,2008,28(9):665-666.

[4]王蘇婷,馬鐵明．針灸治療周圍性面癱的研究概況[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2012,30(9):2110.

[5]趙婷婷，肖雨薇.近年來中醫(yī)治療面癱研究進展[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),196-198.

[6]彭娟,胡秀文,等.復(fù)方樟柳堿注射液在眼科的臨床應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2007,7(4):1124-1127.

[7]趙俊生.復(fù)方樟柳堿注射液穴位注射治療周圍性面癱26例[J].中醫(yī)外治雜志,2013,22(1):30-31.

[8]史慧蓮,王季良,等.針刺攢竹穴治療面癱所致眼瞼不閉[J].JCAM.Oct,2010,Vol,26,No,10:54.