江勇豪 翟柱文 陳沛林 袁國東 黃國豪 王偉金 馮清亮 李冰

當前微創(chuàng)外科得到了很大的發(fā)展,大部分實踐中選擇在反麥氏點腹腔穿刺將腦室-腹腔分流管置入,不過會出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。由于導管技術的發(fā)展,有學者著手研究一套系統(tǒng)用于腦室-腹腔分流術的腹腔穿刺置管［2］。本院2010年1月～2016年12月收治的36例腦積水患者應用本科研制腹腔穿刺置管系統(tǒng)進行腹腔穿刺導入分流管腹腔段行腦積水腹腔分流術,結果顯示安全性高、操作性強,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月～2016年12月收治的36例腦積水行腦室-腹腔分流術患者作為研究對象,其中男24例,女12例,年齡18～70歲,平均年齡(46.28±7.91)歲。30例為外傷性腦積水患者,6例為腦出血術后腦積水患者。

1.2 方法 本研究應用的腹腔穿刺置管系統(tǒng)由保護性穿刺器(發(fā)明專利)以及可撕裂導管鞘(實用新型專利)各1根組成；穿刺器有類似氣腹針構造,分內鞘外鞘,外鞘直徑20 G、長15 cm,內鞘內心是中空,內鞘頭端圓鈍,頭端遇阻力可回縮于外鞘內,無阻力時可彈出于外鞘,外鞘頭端銳利；J型軟導絲可以自由通過內鞘。可撕裂導管鞘外鞘直徑9 F,長10 cm,內鞘內中空、鞘長11 cm,含1根頭端J型軟導絲,導絲長45 cm、直徑0.965 mm。

腹腔穿刺置管時選擇臍部為中心點,臍中心左右旁開3 cm,借助布巾鉗2把,將鉗尖張開3 cm 對稱鉗入腹壁并用力將其提起,懸空腹腔,在臍緣行應用保護性穿刺器進行穿刺,穿刺時因內頭端遇腹壁軟組織壓迫而回縮于外鞘內,突出腹壁后內鞘自動彈出,導絲導引可撕裂導管鞘進入腹腔。操作時保護性穿刺器保持進針角度在60°左右,針尖朝著下腹偏左方向,等到穿破腹壁全層感覺到落空感即停止,保護性穿刺器與無栓注射器連接,在重力作用下,生理鹽水能夠通過注射器流入到腹腔中,順著保護性穿刺器內鞘將頭端J型軟導絲導入向腹腔,保持腹腔以內的長度在20 cm左右。接著將保護性穿刺器拔出,順著導絲將可撕裂型導管鞘置入,將J型軟導絲拔出,經(jīng)可撕裂導管外鞘向盆腔內導入分流管腹腔端,把可撕裂導管外鞘撕裂。全部患者術后都接受腹部X線平片、CT復查,對引流管管的位置以及引流效果進行觀察。

2 結果

36例患者均成功置管,置管成功率為100%,穿刺置管時間最短3 min,最長5 min,置管中無腹腔內臟器損傷、腹腔內出血出現(xiàn)。通過觀察發(fā)現(xiàn)穿刺系統(tǒng)未損傷血管或者腹腔臟器,分流管腹腔端可以準確完成盆腔的導向。36例患者在手術結束后接受腹部X線平片復查,結果發(fā)現(xiàn)分流管處在腹腔中,無打結情況及反折情況,穿刺點無遺留瘢痕。36例患者均接受隨訪,隨訪時間最短5個月,最長7個月,隨訪期間無腹壁疝、腸粘連、腹腔內臟器損傷等并發(fā)癥出現(xiàn),獲得滿意分流效果。

3 討論

有研究擬于反麥氏點行腹腔穿刺,將腦室-腹腔分流管置入,目的是防止開腹手術可能出現(xiàn)的腹部感染、腸粘連、腹壁疝、腸梗阻等并發(fā)癥,雖然這樣的穿刺能夠減少并發(fā)癥,不過術后需要較長時間恢復,并且腹部存在手術瘢痕的可能性大［3,4］。這一方法基本都是應用自制腹部穿刺針,或者將神經(jīng)外科大號吸引頭進行磨制,使其成為腹部穿刺針,或者選擇鋼管與克氏針進行腹腔穿刺。由于存在材料限制,直接實施腹腔穿刺會導致腹腔內臟器受到損傷,同時由于反麥氏點腹腔穿刺置管可能使得分流管處在腹膜外,影響手術成功率,所以無法廣泛進行推廣應用［5,6］。另外也有通過腹腔鏡或者氣腹肌的輔助進行置管的研究,這一方法能夠保證在直視下完成置管,具有非常高的可靠性,不過由于這一方法的實施對技術性要求高,且設備要求很高,無法推廣應用于基層醫(yī)院中。

腹腔穿刺置管系統(tǒng)的導管腔直徑在9 F,折算約為2.9 mm,而腦室-腹腔分流管直徑在2.5 mm,所以能夠確保順暢通過分流管。穿刺置管系統(tǒng)長度是11 cm,導絲頭端的J型軟導絲質地非常柔軟,同時腹腔穿刺置管系統(tǒng)頭端比較圓鈍,穿刺期間經(jīng)導絲牽引,基本不會對腹腔內的臟器形成損傷［7,8］。本組36例患者均一次性完成穿刺置管,且均成功置管,置管時間3～5 min,全部患者均未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、腹腔內出血等并發(fā)癥。

在腹腔穿刺置管操作中分流管處在腹膜外是難以解決的一個重要問題。腹膜與腹壁間呈疏松黏合、脂肪組織充滿,穿刺時容易導致腹壁與腹膜發(fā)生分離,腹壁穿破后無法進入到腹腔,使得分流管會處在腹膜之外。本研究選擇的穿刺置管系統(tǒng)具體是經(jīng)已經(jīng)進入腹腔的導絲的導引下進行腹腔穿刺,臍部腹膜與腹壁緊密黏合、足夠堅韌,沒有足夠血管,皮膚與皮下組織以及與腹膜分離難度大,能夠防止腹腔穿刺時由于腹膜與腹壁分離使得分流管處在腹膜以外［9］。分析這一操作的優(yōu)勢主要體現(xiàn)如下：①保護性穿刺器頭端有保護裝置,長度只有11 cm,不會對腹腔臟器形成損傷。②保護性穿刺器的直徑較小,具有較強的支撐力,能夠順利將腹壁穿破,迅速進入到腹腔中,確保導絲能夠順利置入。③臍部穿刺美容效果良好,不會遺留明顯瘢痕。有研究顯示,相較于在臍部其他位置置入分流管,選擇臍部作為分流管的置入位置能夠顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。大網(wǎng)膜在胃大彎和橫結腸之間連接,于臍平面以下反折向上連接著腹后壁腹膜,分流管導向臍部下方位置,從而被包裹的難度大。

為了保證置管效果需要注意如下：①在臍周四點用力將腹壁提起,確保腹腔內空間足夠；②選擇臍部邊緣為穿刺點,進針角度保持在60°左右,針尖朝著下腹偏左的位置；③必須確保導管鞘完全插入腹腔,避免分流管出現(xiàn)扭曲；④這一方法適用于無腹部手術史、腸粘連及腹膜炎的患者,必須嚴格掌握手術適應證以保證手術安全及效果；⑤極度肝脾腫大的患者應該選擇腦室-心房分流術以保證效果。

綜上所述,腹腔穿刺置管系統(tǒng)在應用中結合臍緣腹腔穿刺術,能夠規(guī)避腦室-腹腔分流術腹腔穿刺置管的不足,同時不會對腹腔中臟器造成損傷,置管成功性高,操作方便、用時短,不會遺留瘢痕,美容度有保證,值得廣泛推廣。

參考文獻

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