呂航，邢雪柯，練春燕，許玲，藤世超，劉慧

在一個(gè)完整的心動(dòng)周期中，左房的機(jī)械功能被分成三個(gè)部分：儲(chǔ)存功能、管道功能以及輔助泵功能。首先，在左室收縮和等容舒張期，左房作為儲(chǔ)存器，接受來自肺靜脈血液并以壓力形式儲(chǔ)存[1]；其次，左室舒張?jiān)缙?，左房功能起管道作用，血液通過壓力梯度從左心房流入左心室[2]；最后，在左室舒張晚期，左房充當(dāng)輔助泵，將左房中的血液泵入左室。正常人群中，左房收縮可增加大約20%～30%左室的每搏輸出量。左房通過它的儲(chǔ)存、管道及輔助泵功能來調(diào)節(jié)左室充盈。

1 左房大小的測量

M型和二維超聲心動(dòng)圖（2DE）常被用作線性左房測量。盡管這些線性測量已經(jīng)廣泛用于臨床實(shí)踐和研究，但是線性測量不能準(zhǔn)確代表真正的左房大小。體積測量可以準(zhǔn)確評(píng)估左房不對稱性以及重構(gòu)，因此，體積測量優(yōu)于線性測量。左房容積變化可用來描述左房儲(chǔ)存、管道及輔助泵功能，左房最大容積（LAVmax）在二尖瓣剛好開放前，左房最小容積（LAVmin）是在二尖瓣關(guān)閉時(shí)，左房收縮時(shí)容積（LAVp）是心電圖上p波開始時(shí)。根據(jù)這些容積，可計(jì)算出總體排空容積、被動(dòng)排空容積和主動(dòng)排空容積。左房容積指數(shù)（LAVI）與心血管疾病密切相關(guān)，LAVI是預(yù)測心血管事件的敏感指標(biāo)，并用于危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確評(píng)估[3]。盡管一些研究認(rèn)為與磁共振和CT相比，超聲定量容易低估左房容積[4]，但是超聲心動(dòng)圖仍然是最簡單、非介入性和性價(jià)比高的檢查方法。

2 左房功能的評(píng)估

2.1 頻譜多普勒 代表左房充盈的肺靜脈血流頻譜和代表左房排空的二尖瓣血流頻譜可用于評(píng)估左房功能。頻譜多普勒優(yōu)點(diǎn)在于實(shí)用性和簡單性。二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯担‥）與舒張晚期峰值（A）流速比值可相對地反映左房輔助泵功能，收縮期肺靜脈血流頻譜與舒張期二尖瓣血流頻譜可相對地反映儲(chǔ)存與管道功能[5]。頻譜多普勒的主要缺點(diǎn)是缺乏特異性，左室舒張期功能障礙、二尖瓣疾病以及異常的血流動(dòng)力學(xué)等都能引起血流頻譜的變化。

2.2 組織多普勒成像技術(shù)（TDI） TDI可檢測心肌的運(yùn)動(dòng)速度，有效地反映局部心肌運(yùn)動(dòng)的方向與增厚的程度。彩色組織多普勒成像（C-TDI）可同步采集多個(gè)節(jié)段和低速高振幅心肌速度，已被證實(shí)可以用來評(píng)估左房整體和局部功能[6]。TDI的局限性在于：結(jié)果的準(zhǔn)確性易受角度、圖像幀頻、呼吸運(yùn)動(dòng)、相鄰節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)以及心臟收縮轉(zhuǎn)動(dòng)的影響。

2.3 應(yīng)變及應(yīng)變率成像技術(shù) 應(yīng)變及應(yīng)變率成像通過評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)速度的空間梯度來提供反映心肌形變的數(shù)據(jù)，進(jìn)而評(píng)價(jià)局部心肌功能，且該技術(shù)不受臨近心肌運(yùn)動(dòng)的影響，能夠區(qū)別心肌的主動(dòng)收縮和被動(dòng)牽拉，故對心肌評(píng)估優(yōu)于TDI。左房ε曲線的正向波峰（εs）對應(yīng)儲(chǔ)存功能，舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诘呢?fù)向波峰（εe和εa）分別對應(yīng)管道和輔助泵功能。同理，左房的SR曲線由正向SR-S波、負(fù)向SR-E波和負(fù)向SR-A波組成，分別反映左房的儲(chǔ)存、管道以及輔助泵功能[7]。SRI的局限性包括易受信號(hào)噪聲、幀率以及超聲入射角度的影響。

2.4 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STI） 二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2D-STI）通過自定義感興趣區(qū)域，一幀一幀追蹤聲學(xué)標(biāo)記，獲得左房應(yīng)變曲線。2D-STI不存在角度依賴性，可測量左房心肌在縱向、徑向及環(huán)向上的應(yīng)變及應(yīng)變率，評(píng)估心臟的收縮和舒張功能以及心肌運(yùn)動(dòng)的非同步性[8]。與左室相比，左房ε成像更加困難和費(fèi)時(shí)。心房減低的信號(hào)噪聲比，薄的心房壁，復(fù)雜的幾何學(xué)形態(tài)以及左心耳和肺靜脈的存在都會(huì)對左房形變分析產(chǎn)生影響。

三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（3D-STI）克服了2D成像平面運(yùn)動(dòng)的限制，對心肌斑點(diǎn)的三維空間運(yùn)動(dòng)進(jìn)行追蹤[9]，避免了2D-STI出現(xiàn)的斑點(diǎn)丟失現(xiàn)象，可重復(fù)地完整地分析心肌形變。3D-STI的評(píng)價(jià)心肌的應(yīng)變指標(biāo)包括：縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、環(huán)形應(yīng)變以及面積應(yīng)變等指標(biāo)。已有許多基礎(chǔ)和臨床研究驗(yàn)證了3D-STI評(píng)估節(jié)段和整體室壁運(yùn)動(dòng)及非同步性的可靠性及實(shí)用性[10]。3D-STI技術(shù)的局限性在于追蹤的準(zhǔn)確度受時(shí)間和空間分辨率的影響，對圖像質(zhì)量有較高要求。

3 應(yīng)用左房容積和功能對心血管疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

3.1 房顫患者中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測 左房擴(kuò)大和功能障礙（儲(chǔ)存和管道功能減低，輔助泵功能減低或缺乏）普遍存在于房顫患者中，并能夠預(yù)測心血管事件[9]。Saha等[11]進(jìn)行一項(xiàng)非瓣膜病性房顫病例對照研究，結(jié)果表明與對照組相比，房顫患者左房總體縱向εs和排空指數(shù)是減低的，而最大和最小左房容積增加；而且，將左房總體εs和LAVI添加到統(tǒng)計(jì)模型可增加CHADS2評(píng)分對住院治療和死亡的預(yù)測。在一個(gè)回顧性病例對照研究中，57例低危陣發(fā)性房顫（CHADS2評(píng)分≤1，在腦血管意外或短暫性缺血發(fā)作之前）患者對照57例永久性房顫患者，研究表明減低的εs和εa可預(yù)測腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[12]。另一項(xiàng)研究中，與未診斷為腦血管意外的患者相比，永久性房顫患者左房縱向εa峰值及SR曲線中儲(chǔ)存（SR-S）和管道（SR-E）階段峰值顯著減小（絕對值）；對年齡、LAVI和左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行調(diào)整后，εa和SR-S與腦血管意外獨(dú)立相關(guān)，這些表明心房重塑和受損的心房收縮性可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的血運(yùn)停滯和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[13]。

左房功能的評(píng)價(jià)已用于預(yù)測房顫患者經(jīng)直流電復(fù)律或射頻消融后能否成功恢復(fù)竇性心律。Di Salvo等[14]預(yù)測新發(fā)孤立性房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后9個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率，研究表明維持竇性心律最好的預(yù)測指標(biāo)為心房下壁SR-S峰值＞1.8 s-1以及心房間隔εs峰值＞22%；心房儲(chǔ)存能力的測量可獨(dú)立地預(yù)測維持竇性心律。經(jīng)直流電復(fù)律，房顫患者未能轉(zhuǎn)復(fù)或4周后房顫復(fù)發(fā)，心房不同步性（應(yīng)用六段模型測量左房ε峰值）是復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，而左房容積不是[15]。盡管形變參數(shù)在各個(gè)研究中有所不同，心房形變程度及同步性異常情況始終能夠預(yù)測心臟電復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)。類似的結(jié)果也可見于房顫患者射頻消融術(shù)后[16]。

3.2 心肌病患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測 不考慮左室收縮功能，左房容積是心衰發(fā)展的預(yù)測指標(biāo)[17]。一旦心衰出現(xiàn)，左房擴(kuò)大是擴(kuò)張性心肌?。―CM）患者死亡率和住院治療率的重要預(yù)測指標(biāo)。研究表明，對于擴(kuò)張性心肌病心衰患者，LAVI是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)；LAVI增大，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也逐步增加[18]。大量研究支持將左房大小列入DCM患者風(fēng)險(xiǎn)分層方案。不過，盡管儲(chǔ)存、管道和輔助泵功能的異常情況以及代償作用都有描述，但很少有數(shù)據(jù)支持用左房功能來預(yù)測DCM患者的心血管結(jié)局。

左房擴(kuò)大是肥厚性心肌病（HCM）患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測不良心血管事件的指標(biāo)。HCM患者中，與較小LAVI相比，LAVI＞34 ml/m2心血管事件發(fā)病率顯著增高（16.4%vs. 2.3%），并且存在更加嚴(yán)重的二尖瓣返流、肥大和舒張期功能障礙[19]。HCM患者中，左房功能出現(xiàn)異常，增加的輔助泵功能以及受損的儲(chǔ)存和管道功能已被描述[20]，但很少有研究應(yīng)用左房功能來預(yù)測HCM的心血管事件。

3.3 缺血性心臟病患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測 大量研究表明左房容積能預(yù)測急性心肌梗死（AMI）后的存活率。Beinart等[21]研究表明，與較小左房的AMI患者相比，LAVI＞32 ml/m2（48 h內(nèi)入院測量）的患者存在較高的慢性心衰（CHF）發(fā)病率、嚴(yán)重的二尖瓣返流，增大的左室，減少的左室射血分?jǐn)?shù)以及更高的5年死亡率。并且，AMI后一個(gè)月內(nèi)的左房擴(kuò)大（左房重塑早期）更有顯著意義[22]。

類似地，AMI患者的左房εs（48 h內(nèi)入院測量）是全因死亡率、再梗死以及CHF的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[23]。研究人員發(fā)現(xiàn)最大左房容積和εs能夠獨(dú)立預(yù)測左房重塑（最大左房容積增加≥8 ml/m2）；與無心房重塑相比，左房重塑患者左房的εs 和SR-S嚴(yán)重減低[24]。心肌缺血患者左房被動(dòng)排空指數(shù)（代表管道功能） 每減少10%，不良心血管結(jié)局就增加57%（包括死亡，急性冠狀動(dòng)脈綜合征和CHF住院），這些表明減少的左房被動(dòng)排空儲(chǔ)備可能是缺血引起的舒張功能障礙的敏感指標(biāo)[25]。這些研究都支持將左房大小和功能的評(píng)估細(xì)化入急性或慢性缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)分層模型中。

3.4 心臟瓣膜病患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測 容積超負(fù)荷引起左房擴(kuò)大普遍存在于慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者中，左房擴(kuò)大能夠反應(yīng)返流的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。盡管左房大小與二尖瓣術(shù)后死亡率有著密切關(guān)系，但左房擴(kuò)大預(yù)測慢性器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全的內(nèi)科治療結(jié)局尚不清楚。內(nèi)科治療下，左房直徑≥55 mm的患者擁有較低的8年存活率，并且能夠分別獨(dú)立預(yù)測全因死亡率和心臟病死亡率，左房直徑≥5 mm手術(shù)患者伴有較大存活率，但對手術(shù)后的結(jié)果沒有影響[26]。與LAVI＜40 ml/m2的患者比較，LAVI≥60 ml/m2的患者內(nèi)科治療增加死亡率和心血管事件（房顫和心衰）。內(nèi)科治療下，LAVI≥60 ml/m2，40～59 ml/m2以及＜40 ml/m2的患者的5年存活率分別為53%，84%及90%。LAVI≥60 ml/m2的患者，行二尖瓣手術(shù)沒有臨床價(jià)值[27]。

目前，應(yīng)用左房功能預(yù)測慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者的研究較少。輕度慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者左房總體εs峰值增加，但隨著返流嚴(yán)重程度的增加而進(jìn)行性減低[28]。然而，主動(dòng)排空指數(shù)變化不大，二尖瓣關(guān)閉不全患者的組織速度A'減少，表明盡管增加心房心肌形變，但收縮貢獻(xiàn)減低。與無臨床癥狀的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（平均二尖瓣瓣口面積1.5±0.4 cm2）患者相比，發(fā)生臨床事件（住院治療、房顫、血栓栓塞、瓣膜手術(shù)或經(jīng)皮瓣膜成形術(shù)）的患者左房容積非顯著增大，平均SR-S顯著減低。當(dāng)SR-S臨界值為-1.69 s-1時(shí)，預(yù)測心血管事件的敏感性和特異性分別為88%和80.6%[29]。保持或代償增加心房輔助泵功能對主動(dòng)脈瓣狹窄患者維持心輸出量至關(guān)重要。與健康對照組相比，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者所有斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖ε參數(shù)全部減低[30]。對于嚴(yán)重的單純主動(dòng)脈瓣狹窄患者瓣膜換置術(shù)后，Rossi等表示左房直徑可獨(dú)立預(yù)測術(shù)后癥狀的緩解，并且術(shù)后40 d，患者左房εa值增加以及LAVI減小[31]。

4 局限性

盡管大量的數(shù)據(jù)證明左房大小和功能可預(yù)測心血管事件，但結(jié)合這些參數(shù)的危險(xiǎn)分層策略并未應(yīng)用于當(dāng)前臨床實(shí)踐中。結(jié)合2D左房大小的評(píng)估，雖然3D技術(shù)克服了很多困難，但由于心房和心室的相互作用（不考慮方法技術(shù)），心房功能評(píng)估仍然有問題。此外，左房擴(kuò)大和功能障礙可能受固有心房異常，負(fù)荷改變或代償（例如，重新分配的儲(chǔ)存和管道功能，由于Frank-Starling機(jī)制增加的心房收縮）的影響，以及疾病進(jìn)程的不同階段心房功能也有不同表現(xiàn)。測量左房功能的方法都存在重大局限性，并且在心動(dòng)周期相同階段中，反映特定心房功能的指標(biāo)往往與其他人缺乏關(guān)聯(lián)性。很多時(shí)候，導(dǎo)致功能變化的血流動(dòng)力學(xué)和生物物理學(xué)性質(zhì)是假設(shè)出來的，我們并不清楚。盡管ε和SR的應(yīng)用日益廣泛，但在左房上的應(yīng)用仍存在挑戰(zhàn)。形變分析需要一定專業(yè)知識(shí)和訓(xùn)練有素的操作者，數(shù)據(jù)采集以及處理步驟也是費(fèi)時(shí)費(fèi)力。不同斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖算法所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)差異、快速變化的軟件以及缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)值等仍舊阻礙ε成像的應(yīng)用。另外，大部分臨界值來自于小范圍受試者，準(zhǔn)確性差，且受年齡、性別，心房區(qū)域和超聲制造商的影響。

5 結(jié)論

左房容積反映了長期以來左室充盈壓的平均水平以及左室舒張功能障礙持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。大量研究表明LAVI是預(yù)測心血管事件發(fā)生的一項(xiàng)重要指標(biāo)，無論房顫、充血性心力衰竭、腦卒中以及死亡等均是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。左房功能對心血管疾病影響的這些研究，給我們提供了新的見解，應(yīng)用左房功能來預(yù)測心血管事件是有前景的方法。然而，左房功能的臨床數(shù)據(jù)都來源于前瞻性試驗(yàn)，需要對設(shè)備和分析技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，正常參考值應(yīng)大量結(jié)合年齡、性別等因素進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步確認(rèn)左房功能對心血管事件的預(yù)測能力。在臨床心血管病治療中，除了降壓、降脂外，還應(yīng)注意逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室舒張功能，防止左房進(jìn)一步擴(kuò)大，這對降低心血管事件的發(fā)生具有重要的臨床意義。

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