● 張 萍 陳四文

疳證作為病名最早記載于《顱囟經》，后在《諸病源候論》《太平圣惠方》等著作中也有記載。到了宋代，著名的兒科學家錢乙繼承了《顱囟經》及諸家學說，不但編著了兒科專書，而且對疳證另列專章[1]，認為“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，主張扶脾陽、養(yǎng)胃陰之法，故以白術散治疳之初疾，益黃散療疳之久疾[2]，爾后醫(yī)家多從此說。近來筆者研習李東垣陰火理論，發(fā)覺其論高屋建瓴，甚切實用，可為小兒疳證的診治提供新的思路，現探討如下。

1 從陰火論疳證的理論依據

疳證多因喂養(yǎng)不當、乳食不節(jié)或其它疾病影響，導致脾胃受損，氣津耗傷，機體失養(yǎng)，而見形體羸瘦，精神萎靡，毛發(fā)干枯，面黃納少，脘腹膨脹，甚則青筋暴露等臨床癥狀。宋代·錢乙在《小兒藥證直訣·諸疳》中首先提出“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生，鮮不瘦而成疳矣”。清代·陳復正在《幼幼集成·諸疳證治》中亦指出：“有因幼少乳食，腸胃未堅，食物太早，耗傷真氣而成者；有因甘肥肆進，飲食過餐，積滯日久，面黃肌削而成者；有因乳母寒熱不調，或喜怒房勞之后乳哺而成者。有二三歲后，谷肉果菜恣其飲啖，因而停滯中焦，食久成積，積久成疳?！笨梢娪變浩⑽赋啥慈?，全而未壯，若喂養(yǎng)不當，飲食失節(jié)，則必損傷脾胃，導致脾胃虛弱，運化失職，從而產生挑食、厭食，甚至拒食等癥狀。若此時強迫幼兒多進食，則易生積滯，如此日久，則成疳證[3]。

李東垣的陰火理論，是對《內經》相關理論深化和臨床發(fā)揮后的產物，李東垣認為陰火的產生乃飲食、勞倦、情志等因素損傷脾胃元氣后引起，在其《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中即明確提出：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！笨梢婈幓鸬漠a生源于脾胃虛弱，元氣不足，氣機升降失常，即《內經》所云“上焦不行，下脘不通”，陰火的本質乃心腎君相之火，不安其用，進而乘犯他臟，侵害機體[4]。李東垣在《蘭室秘藏·勞倦所傷》中進一步論曰：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其升發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中浮火日漸煎熬?！币陨险撌稣f明了陰火與小兒疳證均有脾胃損傷、氣營不足這一共同的病變基礎，故可從陰火論治疳證。

2 從陰火論疳證的病變機理

李東垣認為因飲食、勞倦等因素損傷脾胃，影響了脾胃的納化功能，則元氣乃傷，元氣又名真氣，非胃氣不能滋也，若脾胃之氣損傷，則元氣亦不能充，而諸病之所由生。又認為元氣在生理上是主升發(fā)的，而陰火是主降藏的，元氣升發(fā)則和煦心肺，下濟肝腎；陰火降藏則溫養(yǎng)腎肝，上滋心肺。倘若脾胃元氣不足，清陽下陷，谷氣不升，不足以上煦心肺，迫使肝腎陰火上乘陽位。火與元氣不兩立，陰火越升，元氣越陷，且壯火食氣，陰火上沖，又可耗傷元氣，如此惡性循環(huán)則產生內傷熱中的病變[5]。正如李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所謂：“火與元氣不兩立，一勝則一負。……蓋陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪大……皆脾胃之氣不足所致也?！笨梢姡⑽柑撊?，元氣不足，清陽下陷，導致陰火上乘是內傷熱中病產生的主要病理機制[6]。

對于疳證，錢乙論治最詳，認為：“乳食不消，伏在腹中，乍涼乍熱，飲水或喘嗽，與潮熱相類，不早治，必成疳……令兒不食，致脾胃虛而發(fā)熱……益不食，脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生，鮮不瘦而成疳矣?！闭f明了喂養(yǎng)不當或飲食不節(jié)等損傷脾胃，致其運化失常，壅聚中焦，形成積滯，日久化熱，納化失權，對乳食精微，無從吸收布散，致臟腑肌肉、四肢百骸失于濡養(yǎng)，形體日漸羸瘦，氣血虛衰，營養(yǎng)不良，諸臟皆損，則成疳證[1]?！吨T病源候論》也明確指出：“蒸盛過傷，內則變?yōu)轲?，食人五臟?！笨梢?，疳證也屬于內傷熱中病之一，蓋飲食勞倦，既傷脾胃，則元氣不足，而陰火獨盛。壯火食氣，則可見神疲乏力、納谷呆鈍等癥狀；火盛傷陰，營血不足，無以奉養(yǎng)周身，則可見面黃肌瘦、毛發(fā)干枯等癥狀。對于這些內傷熱中之病，李東垣認為“惟當以甘溫之劑，補其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！?/p>

3 從陰火論疳證的治法方藥

李東垣認為飲食失節(jié)及勞役形質等損傷脾胃元氣，陰火乘于坤土之中，致谷氣、營氣、清氣、胃氣、元氣不得上升滋于五臟六腑，是內傷百病產生的根源，所以強調益氣、升陽、瀉火是治療脾胃內傷病的基本方法[6]。《脾胃論》第一方“補脾胃瀉陰火升陽湯”便全面地概括了李東垣的這一治療思想。方中人參、黃芪、白術、甘草以益氣健脾，培補元氣；柴胡、升麻、羌活升陽舉陷，以利樞機、復運化；黃芩、黃連、石膏以瀉陰火，顧護元氣。若陰火灼傷真陰，東垣謂“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降?！笨梢娨鏆狻⑸柵c瀉火是相輔相成的，對于飲食勞倦，損傷脾胃，內生火邪，致生百疾的治療尤為適宜，目前仍為臨床所常用。

需要說明的是，諸多因素均可致脾虛氣陷，而其除了產生陰火外，還會并發(fā)濕濁、熱毒、痰飲、瘀血等內傷之邪，乘虛侵襲土位，從而產生種種病變，兼夾血瘀、濕熱之候[7]。所以治療內傷雜病還需根據所乘入的各種病邪產生的兼夾癥候不同而作隨證加減。如陽氣郁陷，以氣虛為主者，不必加升陽風藥，待脾氣足，則脾陽自可升發(fā)；火不盛者，不必加清火藥，待脾氣升，元氣充，則陰火自熄；若火勢劇則可隨證擇加清火藥；若用大劑補氣藥，可加少量清火藥，既制補氣藥之溫，又防止補氣有余生火?？梢娎顤|垣深旨脾胃調理之法，提示后人不可執(zhí)于成方，要師其理法，辨證用藥。

4 結語

疳證的治療多以扶脾陽、養(yǎng)胃陰之法為主，但李東垣陰火理論告誡我們，對于內傷虛損之疾，不可一味拘泥于補，因過用溫補，不但暗耗陰血，且易閉門流寇，加劇病情。亦不可過于攻伐，因幼兒乃稚陰稚陽之體，染疾多虛實夾雜，若攻伐太過，則必耗奪元氣，變生它疾。故臨證審病，理應謹守病機，不可膠柱鼓瑟而犯虛虛實實之戒。總之，李東垣在《內經》《傷寒論》以及張元素臟腑辨證等基礎上，形成了獨樹一幟的內傷脾胃學說，并歸納了內傷熱中病以脾胃虛弱，元氣不足，清陽下陷，陰火上乘為主要的病因病機，以益氣、升陽、瀉火為主要的治療法則，在論治內傷雜病方面確有其獨到之處，為疳證的治療提供了新思路。