冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化所引起的管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠心病是臨床最常見的心血管疾病，也是病人入院率和死亡率較高的一類疾病。中醫(yī)學對冠心病的病名、病因病機及其治法都有比較成功的臨床療效，許多醫(yī)家認為冠心病“不離于心，不止于心”。筆者試從中醫(yī)“三焦氣化”的角度探討冠心病的中醫(yī)病機。

1 中醫(yī)學對冠心病的認識

中醫(yī)學文獻中并沒有冠心病這一病名，從其臨床表現(xiàn)上屬于中醫(yī)的“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇?！靶耐础币辉~最早見于《山海經(jīng)·西山經(jīng)》曰：“其草有萆荔，狀如烏韭，而生于石上，亦緣木而生，食之已心痛”，是中醫(yī)學中關于心痛的最早記載[1]。秦漢時期的文獻中，多篇論及“心痛”。 到了漢代·張仲景《金匱要略》才正式提出“胸痹”這一病名。而“胸痹”的臨床癥狀最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》中指出“邪在心，則病邪心痛”，《素問·臟氣法時論》說“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，鷹背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。 本病的病因病機在歷代醫(yī)籍中也均有論述，《素問·痹論》曰： “心痹者，脈不通”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》為胸痹心痛病機進行了闡述，“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”[2]； “陽微陰弦”是本病病因病機的總綱?！瓣栁ⅰ敝复缑}微，寸脈在上，主上焦，寸為陽，寸脈微，知其為上焦陽虛；即正虛為本，“陰弦”指尺脈弦，尺脈在下，主下焦，尺為陰，尺脈弦，知其下焦陰寒氣盛；即陰邪干犯為標，“陽微陰弦”高度概括了胸痹心痛的病因病機，故其根木病因病機為“責其極虛”“所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，就是說在其上焦陽氣極虛的情況下，陰寒之邪乘上焦之虛而發(fā)胸痹心痛，如果只虛而無實邪，亦不會發(fā)生疼痛，疼痛是由于邪盛痹阻胸陽心脈，不通則痛。所以該病在臨床上絕大多數(shù)表現(xiàn)為虛實夾雜、本虛標實之證。即由于上焦陽虛，陰寒之邪易擾，胸陽痹阻，則胸痹而痛，而本虛標實則是病機的關鍵。本虛是該病的病理基礎。關于對標實的論述，大體是寒凝、氣滯、血瘀、痰阻等因素?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰昂鶆伲兠}中……民病厥心痛”，又如《素問·調經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。說明了由于寒邪入侵，氣血運行不暢，凝滯脈中，心脈痹阻而發(fā)為心痛?！蹲C因脈治》中有云：“胸痹之因……痰凝血滯”。 近代岳美中也說：“年高者，代謝失調……血行緩慢瘀滯，易成痰濁、血瘀”。氣為血之帥，血為氣之母。維持氣機的正常功能需要靠血的濡養(yǎng)；而血在脈中運行，又有賴于氣的推動。如氣虛無力運血或氣機郁滯，血行阻滯，痹阻心脈，則發(fā)生胸痹心痛。寒凝、痰瘀、氣滯之間的相互影響，導致痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，心脈痹阻，氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)于心，故發(fā)生胸痹心痛。而現(xiàn)代醫(yī)家對待冠心病的病因病機的看法也是百家爭鳴。蒲輔周認為胸痹者多虛，虛證的病人多于實證[3]。病因是心氣血不足，病位在心。汪慰寒認為，本虛標實是胸痹的病機核心[4]。鄧鐵濤認為胸痹的邪實，不外乎氣滯、痰阻、血瘀、寒凝、食積，而從中醫(yī)病機理論分析，這些都屬于內(nèi)生之邪的范疇，為繼發(fā)的第二病理因素[5]。鄧鐵濤還認為“五臟相通，心脾相關”。 由于滋陰派”創(chuàng)始人朱丹溪首創(chuàng)六郁學說認為，即 “氣火痰食濕血(瘀)”[5]。方居正則認為胸痹的發(fā)病都與“氣火痰食濕血(瘀)”這六郁有著密切的關系，尤其與氣血痰之間有著密切的聯(lián)系[6]。任繼學認為：病雖在心，但不能唯知治心，要從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，治病求因，推求致病之源，方是治病的根本之道[7]。路志正善調脾胃以治療胸痹，路志正認為冠心病的重要基礎病機就是脾胃失調[8]。許多醫(yī)家認為“五臟六腑皆令人胸痹心痛，非獨心也”，故本病病位雖然在心、卻與肝、腎、脾、胃等臟腑有著密切相關?？偨Y歷代醫(yī)家關于胸痹心痛的理論，認為其發(fā)生多與寒邪侵襲、飲食失調、痰瘀阻滯、熱結、七情內(nèi)傷及年邁體虛等因素有關。主要病機虛實夾雜，在病情的發(fā)展及其變化的過程中，病機轉化可因虛致實，亦可因實致虛。

2 關于三焦氣化說

“三焦”“氣化”之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，而“三焦氣化說”明確記載于明清時期文獻。歷代醫(yī)家對此的研究與探討莫衷一是，各有說辭。

2.1 關于“三焦” 歷代醫(yī)家均對三焦進行過探討，仁者見仁，智者見智。三焦的概念，綜合《靈樞》《素問》三焦概念可以從以下三個方面進行理解：一是《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”[9]二是對上焦、中焦、下焦的總稱；三是指在病理方面，多以下焦代替三焦整體功能的失調?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認為三焦為“十二官之一”，即六腑之一，《素問·靈蘭秘典論》曰： “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！盵10]《難經(jīng)》對三焦的功能進行了描述，如《難經(jīng)·三十一難》： “三焦者，水谷之道路，氣之所始終也”[9]，說明了三焦同脾胃運化之間的關系?！峨y經(jīng)·三十一難》： “上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主納而不出； 中焦者，在胃中脘，不上不下主腐熟水谷； 下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不主納，以傳導也”。這表明文獻對三焦的位置和功能也有敘述，《難經(jīng)·二十五難》說：“心主與三焦為表里，俱有名而無形”，其中提到“有名而無形”， “有名”是說三焦是有部位和功能，但是它的形質是看不見的，所以稱為“無形”?？v觀歷代醫(yī)家對三焦的認識是百花齊放，對當今中醫(yī)學對三焦氣化的研究與發(fā)展有著深刻的影響。

2.2 關于“氣化” 在《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！焙笫泪t(yī)家都用此來說明氣在津液轉化為尿液過程中的作用。氣化是精、津、液化生的動力。唐代王冰再次注“氣化則出焉”時提及津液代謝是肺、脾、腎三臟的功能，并強調“腎”的氣化是關鍵[11]。宋元時期，氣化論進一步發(fā)展。李東垣創(chuàng)脾胃元氣說，尤其重視脾胃升發(fā)作用對氣化的重要意義， 明代命門學說的形成促進了氣化學說的發(fā)展。古代醫(yī)家對氣化的理解大多推崇《內(nèi)經(jīng)》，多據(jù)自然界氣候的物化現(xiàn)象類比氣化在人體臟腑生理功能中的作用，并認為“氣化”貫穿人體生命活動的始終，也為“三焦氣化”奠定了基礎。

2.3 關于“三焦氣化” 三焦與氣化之間的關系在《內(nèi)經(jīng)》中早有闡述，但是只局限于與下焦的關系。趙獻可認識到小便的排泄是一個由上、中、下三焦，肺、脾、腎多臟共同完成的過程，率先提出“三焦氣化”之說[12]。從明清時期有了“三焦氣化說”之后，在《醫(yī)學衷中參西錄》中張錫純進一步指出： “人之一身，皆氣所撐懸也，此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣”，在臟腑功能的正常發(fā)揮中三焦氣化起到了舉足輕重的作用。在三焦氣化的作用下，臟腑功能正常，這樣才能確保氣、血、津液升降出入通暢，人體才會健康。

3 三焦氣化與冠心病的關系

3.1 從三焦氣化角度談冠心病的病機 冠心病的主要病位在心，心主血脈，心血的正常運行離不開心氣的充沛、血液的充盈和脈管的通利。《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》云： “三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦”，可見三焦布氣于心包絡，三焦氣化與心氣氣化不可分割。三焦主持全身氣化，也是氣血津液運行的通道，所以一旦三焦中任何一個臟(腑)氣化功能異常，或是氣血津液升降出入運行不暢，就會產(chǎn)生血瘀、痰濁、氣滯等病理因素，導致三焦氣化失司，氣機升降不通，氣血津液運行不暢，最終會導致經(jīng)脈閉塞不通，血液運行失調，心血不能濡養(yǎng)心臟，心臟組織灌注不足，會出現(xiàn)心胸憋悶疼痛、唇舌青紫、脈澀的臨床表現(xiàn)。因此，總結歸納三焦氣化角度論冠心病中醫(yī)病機為三焦氣化失司，氣血津液運行不暢，“奉心化赤而為血”，氣血生化不足，血虛不足濡養(yǎng)心臟，氣虛則無力推動血液運行，三焦氣化失司，氣機的升降出入異常，心藏血脈之氣，心動則血行諸經(jīng)，心脈阻滯；最終導致心失所養(yǎng)，不榮則痛，脈絡痹阻，不通則痛。

3.2 三焦氣化失司與冠心病發(fā)病的相關性 在《靈樞·營衛(wèi)生會》曰： “上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”?！吧辖埂笔侵感刂?，包括心與肺及其功能，人體三焦之氣化，依靠心肺之陽氣以宣通。心和肺都隸屬于上焦，經(jīng)脈相同，心為君主之官，主血脈；肺主氣主治節(jié)，朝百脈；血液的正常運行離不開氣的推動，而氣的正常輸布也需要血為載體運行。再者，肺氣不僅有助心行血的作用，還參與宗氣的生成以“貫心脈”，心與肺在生理及其病理上的關系是密不可分的。如果感受外邪，肺為華蓋，上先受之，肺失肅降，通調水道的功能受到影響，會產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物；亦或是素體肺虛，生成宗氣不足以“貫心脈”，氣血運行無力，瘀阻脈絡影響心血的正常運行，也會出現(xiàn)胸悶、痛、脈澀等冠心病初期的表現(xiàn)。

“中焦”主要指脾胃及其功能。脾與胃同屬中焦，以膜相連，足太陰經(jīng)屬胃絡脾，足陽明經(jīng)屬胃絡脾，二者構成相互表里的配合關系。脾胃是后天之根本，氣血化生之源泉，氣機升降之樞。脾胃之氣即中氣。張錫純認為，中氣為和降水火之機括，三焦氣化之樞紐。脾與胃之間一運一納的功能協(xié)調才會使水谷納運相得、氣機升降相因、陰陽燥濕相濟，才能完成飲食物的受納、消化及其水谷精微的吸收、轉輸，確保中焦氣機通暢，氣血化生充足，氣血陰陽調和。脾易濕，得胃陽以制之；胃易燥，得脾陰以制之。中焦脾胃之間的陰陽燥濕相濟，才能保證氣機納運、升降的協(xié)調。脾胃陰陽燥濕異常，氣機運行不暢，水谷精微不能完全被運化輸布，膏堆積體內(nèi)成為膏濁，聚濕成痰，導致痰飲，血瘀等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，導致經(jīng)脈痹阻，氣血運行失常；《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“脾足太陰之脈……其之者，復從胃，別上膈，注心中”，脾胃化生氣血虧虛不暢，血不充，不能濡養(yǎng)心臟，心臟氣血灌注不足，也會出現(xiàn)胸悶、痛及唇紫暗等表現(xiàn)。所以中焦氣化失司也是引起冠心病的基礎病機。

“下焦”的生理功能主要體現(xiàn)在腎臟，腎臟的生理功能與冠心病的發(fā)病也有著密不可分的關系。張景岳稱：“心本乎腎，所以上不安者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精”“五臟之傷，窮必及腎”[13]，久病的病人最終必將累及腎虛。而腎氣是三焦氣化的原動力。如今老年人是冠心病的高發(fā)人群，高齡久病的病人腎氣虛衰，心無腎陰的滋潤則火熾；腎為命火，命火秘藏，則心陽充足，若腎陽不足，則心氣心陽亦不足，心腎不交。由于久病腎虛，易感受寒邪，寒邪侵襲，致寒凝經(jīng)脈；而下焦腎陽又能溫脾陽，運化水谷，水谷精微與肺中清氣結合成宗氣，通過三焦氣化散布到五臟六腑，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、經(jīng)絡皮部。而腎氣虧虛的病人，氣機運化不暢，無法濡養(yǎng)五臟六腑；下焦有主水液之所出的功能，腎氣虧虛，調節(jié)機體的水液代謝功能也發(fā)生異常，均可產(chǎn)生血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等病理變化，瘀阻心脈，心脈不通，也是發(fā)生冠心病的病機。

4 總 結

三焦氣化功能的正常運行，依賴于各個臟腑的共同協(xié)調發(fā)展，否則三焦氣化升降失司，都會引起冠心病“不通則通”“不榮則通”等本虛標實的病機。

在冠心病治療過程中，雖然強調辨證論治，但無論臨床上從心論治、從脾胃治、從腎論治、從瘀論治、從痰論治、從火毒論治等治療方向，都是三焦氣化功能異常的某一環(huán)節(jié)的論述與側重。人是一個有機整體，無論上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎中的任何一個臟(腑)氣化功能出現(xiàn)異常，都會導致氣血津液通道不暢，化生、運行、輸布異常，血瘀、痰濁、水飲、濁毒等病理產(chǎn)物隨之而生。只有三焦氣化功能正常，氣機升降通暢，氣血運行無阻，才會使身體處于陰陽調順、氣血調和的最佳狀態(tài)。所以，從三焦氣化的角度闡述冠心病的中醫(yī)病機，三焦氣化是中醫(yī)學重要的理論之一。