腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是腦動靜脈直接溝通的發(fā)育異常的血管團(tuán)，血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，好發(fā)于年輕患者，手術(shù)治療是大部分腦動靜脈畸形的首選方式，但手術(shù)難度大[1]。了解病變的血流動力學(xué)狀態(tài)，血管構(gòu)建，解剖部位，手術(shù)入路方式，術(shù)中輔助手段等是腦動靜脈畸形手術(shù)治療需要具備的基本知識。AVM也是研究生培養(yǎng)中教學(xué)難度較大的疾病，由于多學(xué)科交叉性和復(fù)雜性，使得以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture based learning，LBL）難以滿足學(xué)生掌握知識的需求，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）的基本特點是以問題作為出發(fā)點，引導(dǎo)學(xué)生閱讀，通過解決問題來學(xué)習(xí)知識。PBL教學(xué)法在神經(jīng)科教學(xué)中已普遍實施并取得良好的效果[2-3]。本研究嘗試將這一教學(xué)法應(yīng)用于AVM外科治療教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年1月-12月，選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院輪轉(zhuǎn)神經(jīng)外科的神經(jīng)外科研究生30例參與研究，均符合以下條件:大學(xué)本科以上學(xué)歷，無臨床工作經(jīng)驗。所有研究對象隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組15例。

1.2 研究方法 對照組采用LBL教學(xué)法，以教師為主體，教師系統(tǒng)講授腦動靜脈畸形各種概念如發(fā)病機(jī)制、評分體系、輔助檢查手段、診斷分型及手術(shù)治療流程。

實驗組采用PBL教學(xué)法，帶教模式如下:①展示各個部位典型病例。以臨床工作中發(fā)生率最高的AVM部位作為切入點，包括額葉腦動靜脈畸形、顳葉腦動靜脈畸形、小腦腦動靜脈畸形等，從臨床實踐中具體問題如破裂與未破裂腦動靜脈畸形的治療原則為學(xué)習(xí)興趣點，增加學(xué)生感性認(rèn)識，利于學(xué)生對臨床問題進(jìn)行思考及深化。②問題設(shè)置。教師以某個病例作為出發(fā)點，從病史、查體、影像學(xué)檢查、評分體系、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及手術(shù)治療注意事項等診療過程，對學(xué)生一步步引導(dǎo)，建立學(xué)生對于該疾病宏觀的認(rèn)識。③自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，查找中英文文獻(xiàn)，同學(xué)除了要看基本培訓(xùn)教材外，教學(xué)老師推薦相關(guān)參考書，學(xué)生邊學(xué)習(xí)，邊歸納總結(jié)，自己解答在該病例中的問題，并提出疑問。④病例分析討論。由授課老師主持，先由3～4位同學(xué)分別解答臨床問題后，然后由老師針對學(xué)生回答問題存在的不足，講解疾病的相關(guān)知識。

1.3 教學(xué)效果評估 教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)生同期接受基礎(chǔ)理論知識考試、病例分析考試和手術(shù)治療策略分析考試（滿分均為100分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對計量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗，用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

實驗組和對照組在年齡、性別構(gòu)成和入學(xué)成績等方面無顯著差異。

實驗組與對照組相比較，基礎(chǔ)理論知識考試成績有降低趨勢，但差異無顯著性。病例分析考試成績和手術(shù)治療策略分析考試較對照組顯著增高（表1）。

表1 實驗組與對照組考試成績比較（分）

3 討論

腦血管神經(jīng)外科臨床與基礎(chǔ)研究的日新月異決定了對于該學(xué)科的教學(xué)不能采用單一的LBL教學(xué)模式。PBL教學(xué)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows提出[4]。根據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的情境、協(xié)作、會話和意義構(gòu)建4個要素，以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實問題來學(xué)習(xí)隱藏于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力[5]。

目前，PBL這一新型的教學(xué)模式在腦血管神經(jīng)外科的臨床教學(xué)也得到了很好的驗證。對于AVM的神經(jīng)外科治療學(xué)習(xí)，由于該疾病的復(fù)雜性決定了學(xué)習(xí)掌握的高難度，因此單獨LBL教學(xué)法很難提高學(xué)生對具體臨床問題的解決能力。PBL被認(rèn)為對AVM的學(xué)習(xí)效果有顯著促進(jìn)作用，如該領(lǐng)域著名的參考書——Seven AVMs就是以不同部位的AVM作為問題，基于此問題展開詳細(xì)的討論和描述，貫徹了PBL的教學(xué)思路[1]。本研究通過對比教學(xué)也顯示PBL較傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方在促進(jìn)學(xué)生的病例分析和手術(shù)治療策略分析能力方面更具優(yōu)勢。

PBL教學(xué)法充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，問題為出發(fā)點和終點”的教學(xué)意識。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)在AVM臨床教學(xué)中具備以下優(yōu)點：首先，專業(yè)問題的提出，需要學(xué)生進(jìn)行廣泛的閱讀，培養(yǎng)了學(xué)生閱讀文獻(xiàn)的能力，同時也在平時的培訓(xùn)過程中鍛煉了學(xué)生應(yīng)對問題的能力。其次，在該方法的教學(xué)過程中，會激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)生除了回答問題外，主動的學(xué)習(xí)會促使學(xué)生提出新的問題，從而形成新的課題，推動學(xué)科的發(fā)展。另外，多學(xué)科的交叉知識學(xué)習(xí)進(jìn)一步加強(qiáng)，可以塑造學(xué)生網(wǎng)絡(luò)化的臨床發(fā)散思維能力[6-7]。因此，PBL的教學(xué)模式在提高腦動靜脈畸形外科治療的臨床教學(xué)中有重要的意義，值得進(jìn)一步推廣。

1 Lawton M. Seven AVMs：Tenets and Techniques for Resection[M]. Thieme Medical Publishers，New York，2014.

2 趙元立，白杰. 腦血管外科專業(yè)研究生教學(xué)體會[J]. 中國卒中雜志，2010，5：948-951.

3 張謙，王嶸，張巖，等. 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在腦血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國卒中雜志，2016，11：87-89.

4 Newman MJ. Problem Based Learning：an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ，2005，32：12-20.

5 Susarla SM，Bergman AV，Howell TH，et al. Problem- based learning and research at the Harvard School of Dental Medicine：a ten-year follow-up[J]. J Dent Educ，2004，68：71-76.

6 齊巍，趙元立. 神經(jīng)外科研究生腦血管病臨床見習(xí)課 之教學(xué)探析[J]. 中國卒中雜志，2012，7：151-153.

7 周萍，王曉強(qiáng)，李心遠(yuǎn)，等. PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的應(yīng)用研究[J]. 教育教學(xué)論壇，2014，33：107-108.