在我國(guó)，缺血性卒中發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-4]，抗血小板治療是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要方法之一[5]。既往研究中，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用（雙抗）及阿司匹林單獨(dú)使用（單抗）對(duì)缺血性卒中復(fù)發(fā)預(yù)防效果的結(jié)論不一致[6-7]。2013年6月急性非致殘性高危腦血管事件使用氯吡格雷研究（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）結(jié)果的公布對(duì)國(guó)內(nèi)外缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南的更新產(chǎn)生了影響[8]。本研究試圖用大數(shù)據(jù)挖掘的方式，分析CHANCE研究前后北京市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的臨床缺血性卒中患者阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗使用率的變化情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究資料和對(duì)象 研究數(shù)據(jù)來(lái)自北京市職工醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)中包括北京市全部參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記錄，從中提取2012年1月-2014年12月的數(shù)據(jù)。根據(jù)住院記錄的主診斷信息，從上述數(shù)據(jù)庫(kù)中提取疾病診斷國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）-10編碼為I63（缺血性卒中）和[短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和相關(guān)的綜合征]的患者，就診日期為2012年1月-2014年12月。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②疾病診斷為缺血性卒中或TIA。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICD編碼不全者；②ICD編碼錯(cuò)誤者。

1.3 研究方法 對(duì)患者的住院病歷和醫(yī)囑進(jìn)行查詢，若患者在一天的用藥記錄中同時(shí)存在阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物，則定義為接受了雙抗治療，相應(yīng)的就診記錄則標(biāo)記為使用雙抗，該患者視為使用雙抗的患者。

將研究納入的36個(gè)月，以2013年6月為界限分為前后各18個(gè)月，即2012年1月-2013年6月和2013年7月-2014年12月，對(duì)前后的雙抗使用情況進(jìn)行比較，并按主診斷為缺血性卒中和主診斷為TIA兩個(gè)亞組進(jìn)行分析比較。針對(duì)不同入選人群，對(duì)其18個(gè)月內(nèi)的雙抗使用例次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)使用各個(gè)月的雙抗例次除以入選人群當(dāng)月的用藥記錄例次，得到使用雙抗人次在用藥記錄中所占的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 本研究為描述性研究，使用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料用均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）和中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2012年1月-2014年12月共納入用藥記錄6 296 188例次，患者總計(jì)101 587例。2012年1月-2013年6月共納入用藥記錄2 081 938例次（患者49 197例），2013年7月-2014年12月共納入用藥記錄4 214 250例次（患者52 390例）。入選研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征見(jiàn)表1。

2.2 2013年6月前后使用雙抗的例次對(duì)比 2013年7月-2014年12月，每個(gè)月雙抗使用876.9例次（標(biāo)準(zhǔn)差129.8），中位數(shù)867（最小值511、最大值1112），占比14.7%。而2012年1月-2013年6月每個(gè)月的雙抗使用649.9例次（標(biāo)準(zhǔn)差129.8），中位數(shù)650.5（最小值352、最大值895），占比12.3%。2013年6月以后，主診斷為缺血性卒中和TIA的患者雙抗使用比例分別為20.2%和11.1%，而2013年6月之前的比例為14.5%和9.1%（表2）。雙抗的使用比例呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，2013年6月之后的雙抗使用比例大于2013年6月之前（圖1）。

2.3 兩時(shí)間段使用雙抗的患者數(shù)對(duì)比 2012年1月-2013年6月期間，住院主診斷為缺血性卒中和TIA的患者共有49 197例，其中有9020例接受了雙抗治療，占入選患者的18.3%。2013年7月-2014年12月52 390例入選患者中，接受雙抗治療的患者比例提高至22.2%，共計(jì)11 643例（表3）。

3 討論

阿司匹林是《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》[9]的推薦用藥，但是既往研究發(fā)現(xiàn)部分患者有可能發(fā)生阿司匹林抵抗或者不耐受，所以目前對(duì)于抗血小板藥物療法的研究方興未艾，這些研究對(duì)臨床治療方式的選擇可能會(huì)產(chǎn)生影響。為此，本研究通過(guò)對(duì)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探討缺血性卒中患者雙抗（阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合使用）治療比例的變化情況。

根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，本研究數(shù)據(jù)庫(kù)從2012年1月-2014年12月共納入診斷為缺血性卒中和TIA患者共101 587例次，用藥記錄共6 296 188例次。以2013年6月為分界，將入選患者分為前后各18個(gè)月進(jìn)行對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，2013年6月后雙抗的使用例次占比較2013年6月前要高，且占比呈現(xiàn)出隨時(shí)間上升的趨勢(shì)。2013年6月，我國(guó)學(xué)者在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了CHANCE研究的結(jié)果[8]，顯示雙抗對(duì)小卒中及TIA患者的卒中復(fù)發(fā)防治效果優(yōu)于單抗，且不增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果發(fā)布后臨床雙抗使用率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。這說(shuō)明科研結(jié)果對(duì)臨床用藥起到了一定的指導(dǎo)作用。

按照疾病的主診斷將研究者分為缺血性卒中和TIA兩個(gè)亞組，對(duì)兩組分別進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者中使用雙抗的比例在不斷上升，這說(shuō)明我國(guó)臨床對(duì)于雙抗的接受程度正在增高。而TIA患者使用雙抗的比例也在升高，這可能與2013年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布了新的TIA定義[10]，此后TIA的二級(jí)預(yù)防方式都與缺血性卒中趨向于一致有關(guān)。

表1 入選研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征

表2 兩時(shí)間段使用雙抗例次及占比的對(duì)比

圖1 兩時(shí)間段主診斷為缺血性卒中和TIA的住院患者接受雙抗的例次占比圖

表3 兩時(shí)間段使用雙抗人數(shù)的例次和占比對(duì)比

本研究的優(yōu)勢(shì)在于：①利用醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，研究樣本量大；②研究的時(shí)間長(zhǎng)，可以用于分析變化趨勢(shì)；③研究對(duì)象為北京市醫(yī)保的參保者，研究樣本較為穩(wěn)定。但本研究也有其缺點(diǎn)：①真實(shí)世界醫(yī)療記錄中可能存在其他無(wú)法控制的混雜因素；②既往研究[11]顯示，早期90 d阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療的成本比阿司匹林單獨(dú)治療要高，而使用仿制藥可以降低成本，但是本研究未對(duì)藥品的種類進(jìn)行詳細(xì)分析，可能產(chǎn)生偏倚；③兩階段患者的其他一般人口學(xué)特征情況未進(jìn)行匹配，這可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

1 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2013中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014，505-530.

2 Ferri CP，Schoenborn C，Kalra L，et al. Prevalence of stroke and related burden among older people living in Latin America，India and China[J]. J Neurosurg Psychiatry，2011，82：1074-1082.

3 Liu L，Wang D，Wong KS，et al. Stroke and stroke care in China：huge burden，significant workload，and a national priority[J]. Stroke，2011，42：3651-3654.

4 Wang YL，Wu D，Liao X，et al. Burden of stroke in China[J]. Int J Stroke，2007，2：211-213.

5 倪金迪，沈國(guó)鋒，李響，等. 抗血小板藥預(yù)防腦卒中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2014，22：412-417，429.

6 Hong KS. Dual antiplatelet therapy after noncardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack：pros and cons[J]. J Clin Neurol，2014，10：189-196.

7 楊成，錢捷，唐迅，等. 阿司匹林單獨(dú)或與氯吡格雷聯(lián)合用藥治療缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作療效和不良反應(yīng)的Meta分析[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2015，36：1430-1435.

8 Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2013，369：11-19.

9 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48：246-257.

10 Sacco RL，Kasner SE，Broderick JP，et al. An updated definition of stroke for the 21st century：A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44：2064-2089.

11 Pan Y，Wang A，Liu G，et al. Cost-effectiveness of clopidogrel-aspirin versus aspirin alone for acute transient ischemic attack and minor stroke[J]. J Am Heart Assoc，2014，3：e912.

【點(diǎn)睛】本研究通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)2012-2014年北京市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的整體數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙抗治療率呈上升趨勢(shì)。