閆斌，朱明振，劉遠洪，聶志余

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由硬腦膜靜脈竇內血栓所致，其發(fā)病率較低，占所有卒中的0.5%，但癲癇發(fā)生率遠高于腦動脈血栓形成，有時可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，嚴重時危及患者生命[1]。目前，有關CVST早發(fā)性癇性發(fā)作的影響因素報道較少。本研究旨在探討CVST患者早發(fā)性癇性發(fā)作的影響因素，從而為臨床提供預防和治療的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，納入河南省濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內科2006年2月-2016年3月住院的CVST急性期患者為研究對象。

入選標準：①年齡＞18歲；②既往無癇性發(fā)作及卒中病史；③根據(jù)中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南定義，符合CVST診斷，且有影像學[計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及CT靜脈成像（computed tomography venography，CTV）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）]依據(jù)[2]；④首次發(fā)病，發(fā)病48 h內入院；⑤病歷資料完整。

排除標準：①有腦外傷病史；②有導致癇性發(fā)作可能的潛在疾病者（腫瘤、腦炎、腦皮層發(fā)育不良、電解質紊亂、遺傳代謝病等）；③病歷資料不完整。

1.2 方法 回顧性分析入組患者的主要臨床表現(xiàn)，包括頭痛、言語障礙、視覺障礙、運動障礙、感覺障礙、意識障礙[3]、精神異常[4]、癲癇發(fā)作時間、發(fā)作類型及高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等既往病史等。根據(jù)患者CT/CTV或MRI/MRV的檢查結果，記錄為單腦葉病變還是多腦葉病變；是否靜脈性腦梗死合并出血。記錄患者發(fā)作間期16導聯(lián)腦電圖（監(jiān)測1 h）結果是否有節(jié)律、波幅異?；虬B樣放電。

1.3 相關診斷標準和分組 多腦葉病變是指腦MRI或CT檢查顯示腦水腫、靜脈性腦梗死或出血病灶累及2個或2個以上腦葉或基底節(jié)區(qū)。

癇性發(fā)作類型標準按1981年國際抗癲癇聯(lián)盟分類法[5]。早發(fā)性癇性發(fā)作定義為CVST發(fā)病2周內癇性發(fā)作[6]。

發(fā)作間期腦電圖分級為：正常、輕度異常、中度異常、重度異常[7]，異常腦電圖包括輕度-重度異常。

按照有無早發(fā)性癇性發(fā)作將入組患者分為早發(fā)性癇性發(fā)作組和對照組，比較兩組上述資料有無差異，進行多因素分析判斷CVST早發(fā)性癇性發(fā)作的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行分析與處理，計量資料符合正態(tài)分布，以（表示，兩組間比較采用獨立t檢驗；定性資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以早發(fā)性癇性發(fā)作為因變量，上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行二元Logistic回歸分析，計算各因素的比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究共納入64例CVST患者，其中早發(fā)癇性發(fā)作組19例（29.7%），年齡20～36歲，平均（27.2±4.8）歲，男7例，女12例；對照組45例（70.3%），年齡20～39歲，平均（28.3±5.3）歲，男12例，女33例。早發(fā)性癇性發(fā)作患者中簡單部分性發(fā)作5例（26.3%），復雜部分性發(fā)作7例（36.8%），部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作4例（21.1%），全面性強直－陣攣發(fā)作3例（15.8%）。兩組年齡、性別、既往病史無顯著差異（表1）。

2.2 兩組臨床特點比較 早發(fā)性癇性發(fā)作組中妊娠或產(chǎn)褥期、意識障礙、多腦葉病變、靜脈性腦梗死合并出血率均顯著高于對照組。兩組間頭痛、言語障礙、視覺障礙、運動障礙、感覺障礙、精神異常等臨床特點無顯著差異（表1）。

2.3 兩組腦電圖比較 早發(fā)性癇性發(fā)作組發(fā)作間期腦電圖正常者5例（26.3%），輕度異常2例（10.5%），中度異常7例（36.9%），重度異常5例（26.3%），腦電圖異常率為73.7%；對照組腦電圖正常者24例（53.3%），輕度異常11例（24.4%），中度異常8例（17.8%），重度異常2例（4.4%），腦電圖異常率為46.6%。兩組腦電圖異常率有顯著差異（P=0.01）。

2.4 CVST早發(fā)性癇性發(fā)作多因素分析 二元Logistic回歸分析顯示多腦葉病變、靜脈性腦梗死合并出血和腦電圖異常是CVST早發(fā)性癇性發(fā)作的獨立危險因素（表2）。

表1 CVST早發(fā)性癇性發(fā)作單因素分析

3 討論

由于CVST發(fā)生的部位、范圍、發(fā)病年齡、病因不同，其臨床癥狀復雜多樣，但常見的臨床表現(xiàn)為高顱壓癥狀、卒中癥狀及腦病樣癥狀。其中，癇性發(fā)作是CVST的常見臨床表現(xiàn)之一，約1/3的CVST患者會出現(xiàn)部分或全面性癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作泛化為癲癇持續(xù)狀態(tài)可危及患者生命[8-9]。據(jù)報道，其他類型卒中后早發(fā)性癇性發(fā)作發(fā)生率為2%～9%，遲發(fā)性癇性發(fā)作發(fā)生率為3%～6%[10-12]。本組CVST病例中早發(fā)性癇性發(fā)作的發(fā)生率為29.69%，與既往研究結果類似。CVST患者癇性發(fā)作遠高于其他類型卒中的可能原因為：CVST病灶位于大腦皮層，神經(jīng)元分布密集，以錐體細胞、軸突、星形細胞為主，皮層區(qū)較其他深部腦區(qū)癇性發(fā)作的閾值低，受累皮層神經(jīng)元異常放電，易超級同步化出現(xiàn)癇性發(fā)作[13]。CVST出現(xiàn)早發(fā)性癇性發(fā)作的機制尚不明確，可能機制為：CVST早期腦靜脈瘀血、腦組織缺血缺氧及周圍組織水腫，導致鈉泵、鈣泵衰竭，細胞內Ca2+、Na+堆積及谷氨酸興奮性遞質大量釋放，致使細胞膜穩(wěn)定性降低而過度去極化，引起癇性放電[14-15]。

表2 CVST早發(fā)性癇性發(fā)作二元Logistic回歸分析

關于CVST后早發(fā)性癇性發(fā)作的危險因素，目前研究結果尚不統(tǒng)一。劉培茹等[16]的研究顯示妊娠期或產(chǎn)褥期、腦出血、上矢狀竇血栓形成是CVST并發(fā)癲癇的獨立危險因素。也有研究認為妊娠期或產(chǎn)褥期增加CVST癇性發(fā)作的風險證據(jù)不足[17]。有研究顯示腦電圖出現(xiàn)周期性一側性癇樣放電，對預測早期癇性發(fā)作具有較高的敏感性[18]。本研究的Logistic回歸分析顯示，多腦葉病變、靜脈性腦梗死合并出血、腦電圖異常是CVST早發(fā)性癇性發(fā)作的獨立危險因素。目前關于CVST早發(fā)性癇性發(fā)作影響因素研究結果的不一致，可能與各研究對CVST定義、研究對象、入組標準、觀察時間、觀察指標不同有關。

本研究的樣本量較小，而且為回顧性分析，研究結果可能存在一定程度上偏倚，有待多中心、大樣本和前瞻性的研究來驗證，為臨床工作提供更有力的參考價值。

1 Bousser MG，F(xiàn)erro JM. Cerebral venous thrombosis：an update[J]. Lancet Neurol，2007，6：162-170.

2 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組卒中診治指南編寫組. 中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2012，11：818-823.

3 Blaivas JG，Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram for women with lover urinary tract symptomatology[J]. Neurourol Urodyn，2000，19：555-564.

4 中華醫(yī)學會精神病學分會編寫組. 中國精神障礙分類與診斷表準第三版[J]. 中華精神科雜志，2001，33：184.

5 Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures[J]. Epilepsia，1981，22：489-501.

6 匡奕方，丁美萍. 卒中后癲癇[J]. 中國卒中雜志，2013，8：783.

7 劉曉燕. 臨床腦電圖學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：213-216.

8 Ferro JM，Canhao p，Bousser M-G，et al. Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis：risk factors and role of tics antiepileptics[J]. Stroke，2008，39：1152-1158.

9 Sidorov EV，F(xiàn)eng W，Caplan LR. Stroke in pregnant and postpartum women[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther，2011，9：1235-1247.

10 Chiang IH，Chang WN，Lin WC，et al. Risk factors for seizures after first-time ischemic stroke by magnetic resonance imaging[J]. Acta Neurol Taiwan，2010，19：26-32.

11 Aiwansoba IF，Chukwuyem OW. Early post-acute stroke seizures，clinical profile and outcome in a Nigerian stroke unite[J]. Ann Afr Med，2014，13：11-15.

12 邊淑芳，郎森陽，張旭，等. 腦卒中患者早發(fā)性和遲發(fā)性癇性發(fā)作危險因素和預后分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2016，18：788-791.

13 Hsu CJ，Weng WC，Peng SS，et al. Early-onset seizure are correlated with late-onset seizure in children with arterial ischemic stroke[J]. Stroke，2014，45：1161-1163.

14 Sun DA，Scmbati S，Delorenzo RJ. Glutamate injury induced epiletogensis in hippocampal neurons：an in vitro model of stroke-induced epiplepsy[J]. Stroke，2001，32：2344-2350.

15 Delorenzo RJ，Sun DA，Blair RE，et al. An in vitro model of stroke-induced epilepsy：elucidation of the role of glutamate and calcium in the induction and maintenance of stroke-induced epileptogenesis[J]. Int Rev Neurobiol，2007，81：59-84.

16 劉培茹. 腦靜脈竇血栓形成并發(fā)癲癇的常見臨床表現(xiàn)及其預測因素[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2016，24：309-312.

17 伍嫦珠. 顱內靜脈竇血栓形成繼發(fā)癲癇的臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學，2014，16：1418-1420.

18 Mecarelli O，Pro S，Randi F. EEG patterns and epileptic seizures in acute phase stroke[J]. Cerebrovasc Dis，2011，31：191-198.

【點睛】本文通過對腦靜脈竇血栓形成患者的病例資料進行回顧性多因素分析，結果顯示多腦葉病變、靜脈性腦梗死合并出血、發(fā)作間期腦電圖異常提示患者早發(fā)性癇性發(fā)作危險性高。