卒中患者吞咽障礙發(fā)生率為30%～65%[1-2]。此類患者往往會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致預(yù)后不良，病死率升高[1-3]。適宜的吞咽功能康復(fù)能提高患者吞咽功能，降低誤吸的發(fā)生。長期以來，卒中后吞咽障礙治療多采用代償性方法，但其治療效果差異大，且缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)[2-3]。近年，神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）作為新型吞咽刺激技術(shù)治療方法，日益引起大家的重視，但其有效性的科學(xué)證據(jù)尚不充足[4-6]。本研究旨在應(yīng)用視頻透視吞咽功能檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）從吞咽運(yùn)動(dòng)學(xué)角度評價(jià)NMES技術(shù)在卒中后吞咽障礙患者康復(fù)治療中的效果，以期為臨床治療提供更多的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月-2015年3月于中國康復(fù)研究中心神經(jīng)康復(fù)中心進(jìn)行治療，經(jīng)VFSS檢查證實(shí)存在吞咽障礙的卒中患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中出血性和缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)病變部位及性質(zhì)；③年齡20～80歲；④生命體征穩(wěn)定，血壓控制在140/90 mmHg以下，病情無進(jìn)展；⑤經(jīng)吞咽功能篩查確定存在吞咽障礙；⑥能配合NMES和吞咽功能訓(xùn)練；⑦患者同意參與研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙：簡易智力狀況檢查法（Mini-Mental State Examination，MMSE）<14分；②合并神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病而影響吞咽功能者；③嚴(yán)重吞咽障礙，臨床或VFSS發(fā)現(xiàn)口咽吞咽運(yùn)動(dòng)完全消失者；④存在食管動(dòng)力性疾病者；⑤有嚴(yán)重肺部疾患，1秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）<50%正常值者；⑥有咽喉部占位性病變或手術(shù)史者；⑦其他電刺激及磁刺激禁忌證者，如存在嚴(yán)重精神疾病，顱內(nèi)壓高，體內(nèi)存在金屬置入物、心臟起搏器、藥物泵、電刺激裝置等；⑧存在嚴(yán)重失語或口顏面失用，不能配合完成吞咽功能檢查者；⑨有嚴(yán)重肢體運(yùn)動(dòng)及軀干平衡障礙，單人扶持下仍不能保持坐位者。

1.2 吞咽障礙的診斷 所有患者經(jīng)同一語言治療師進(jìn)行吞咽功能篩查，篩查采用3盎司咽水試驗(yàn)（3-ounce water swallow screen）及脈沖血氧飽和度測定。咽水前連續(xù)測量血氧飽和度2 min，讀取血氧飽和度基線數(shù)值，吞咽3盎司（約90 ml）溫水后監(jiān)測血氧飽和度2 min，記錄最低值。咽水試驗(yàn)中出現(xiàn)嗆咳、不能連續(xù)飲完或飲水前后血氧飽和度下降>2%者為篩查試驗(yàn)異常。對吞咽篩查異常的患者進(jìn)行VFSS檢查[8]。VFSS檢查包括3 ml液態(tài)鋇食、10 ml液態(tài)鋇食、半固體鋇食及固體鋇食4種食團(tuán)吞咽檢查?；颊叱霈F(xiàn)以下情況之一者認(rèn)定為存在吞咽障礙：①任意食團(tuán)吞咽時(shí)存在/誤吸；②任意食團(tuán)吞咽時(shí)口咽殘留量≥50%食團(tuán)體積。

1.3 分組和干預(yù) 將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組給予NMES真刺激，對照組給予假刺激。

兩組患者均給予吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練治療，一天一次，每次30 min，5次/周，共進(jìn)行4周。訓(xùn)練方法包括直接、間接方法。直接方法包括：有食吞咽時(shí)體位調(diào)整、超聲門上吞咽、Mendelsohn手法等特殊吞咽方法的應(yīng)用。間接方法包括：口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練等。

采用VitalStim?Model 5900進(jìn)行NMES。脈沖電流設(shè)置為：脈沖頻率80 Hz，脈沖持續(xù)時(shí)間為700 ms。刺激電極采用兩對雙極表面電極（VitalStim?，adult sized，REF 59000），電極直徑為2.1 cm。一對電極放置于兩側(cè)頦下區(qū)域，舌骨上1 cm，頸中線左右旁開1 cm處。另一對電極放置于舌骨與甲狀軟骨之間中點(diǎn)，頸中線左右旁開1 cm處。首先確定患者的感覺閾值。逐步增加刺激強(qiáng)度，此后加大電流強(qiáng)度，直至患者出現(xiàn)可視性頸部肌肉收縮或達(dá)到最大承受強(qiáng)度。記錄患者最大承受電流強(qiáng)度。真刺激強(qiáng)度設(shè)置為患者頸部出現(xiàn)可視性肌肉收縮時(shí)的輸出強(qiáng)度。假刺激強(qiáng)度設(shè)置為患者感覺閾值強(qiáng)度。每次刺激20 min，每天1次，每周5 d，持續(xù)4周。

1.4 研究指標(biāo) 記錄患者基本信息（性別、年齡、病程、卒中性質(zhì)及病變部位等）。治療前使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估神經(jīng)功能情況，使用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評估功能殘疾水平。

所有患者均在治療前3 d內(nèi)進(jìn)行VFSS檢查，記錄4種食團(tuán)吞咽中Rosenbek滲透-誤吸量表（penetration-aspiration scale，PAS）評分及吞咽咽期運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)。運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)中時(shí)間參數(shù)包括咽傳遞時(shí)間（pharyngeal transit time，PTT）、咽延遲時(shí)間（pharyngeal delayed time，PDT）?？臻g參數(shù)包括舌骨向前最大幅度、向上運(yùn)動(dòng)最大幅度；喉向前最大幅度和向上運(yùn)動(dòng)最大幅度[8]。食團(tuán)氣道侵入程度用PAS量表進(jìn)行評估[9]。治療結(jié)束后3 d內(nèi)再次進(jìn)行VFSS，記錄上述吞咽運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)。比較兩組間治療前后吞咽運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。PAS評分按等級資料行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有43例患者入選本研究，研究組23例，其中男性14例，女性9例，平均（59.1±11.2）歲；對照組20例，其中男性12例，女性8例，年齡（61.6±10.3）歲。兩組患者性別、年齡、入組時(shí)病程、卒中性質(zhì)、卒中部位、入組時(shí)NIHSS評分及mRS評分差異均無顯著性（表1）。

2.2 兩組患者治療前后PAS評分比較 治療前后兩組患者各食團(tuán)PAS評分組間比較均無顯著差異。對照組治療后各種食團(tuán)PAS評分均較本組治療前顯著下降，其中3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.017、0.002、0.008和0.014；研究組治療后各種食團(tuán)PAS評分也均較本組治療前顯著下降，其中3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.008、0.034、0.001和<0.001（表2）。

2.3 兩組患者VFSS時(shí)間和空間參數(shù)比較

2.3.1 時(shí)間參數(shù)比較 兩組間治療前后的PTT、PDT均無顯著差異。對照組和研究組治療后不同食團(tuán)的PTT均較同組治療前顯著下降，其中研究組3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.014、0.013、0.019和0.043。對照組和研究組治療后不同食團(tuán)的PDT均較同組治療前顯著下降，其中對照組3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.034、0.004、<0.001和<0.001；研究組3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體的P值分別為0.028、0.002、<0.001和<0.001（表3）。

2.3.2 空間參數(shù)比較 治療前兩組間舌骨向前、向上運(yùn)動(dòng)，喉向前、向上運(yùn)動(dòng)的最大幅度差異均無顯著性。治療后，研究組各食團(tuán)吞咽時(shí)舌骨向上運(yùn)動(dòng)的最大幅度均較對照組顯著增大，其中3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體吞咽時(shí)P值分別為0.019、0.021、0.046和<0.001；喉向上運(yùn)動(dòng)的最大幅度也均較對照組增大，其中3 ml液體、10 ml液體、半固體和固體吞咽時(shí)P值分別為＜0.001、0.023、<0.001和<0.001。兩組舌骨向前、喉向前運(yùn)動(dòng)差異無顯著性。

對照組治療后3 ml液體吞咽時(shí)舌骨向前（P=0.002）、向上運(yùn)動(dòng)（P<0.001）及喉向上（P=0.039）、向前運(yùn)動(dòng)（P=0.034）最大幅度均較同組治療前提高；10 ml液體吞咽時(shí)喉向前運(yùn)動(dòng)的最大幅度較治療前提高（P=0.005），而舌骨向上、向前運(yùn)動(dòng)及喉向上運(yùn)動(dòng)最大幅度均較治療前無顯著變化；半固體吞咽時(shí)，舌骨向前運(yùn)動(dòng)（P=0.001）、喉向前運(yùn)動(dòng)（P=0.021）、喉向上運(yùn)動(dòng)（P=0.003）的最大幅度較治療前提高，而舌骨向上運(yùn)動(dòng)的最大幅度較治療前無明顯變化；固體吞咽時(shí)舌骨向前（P=0.007）、喉向前（P=0.004）及喉向上運(yùn)動(dòng)（P=0.002）的最大幅度較治療前提高，而舌骨向上運(yùn)動(dòng)的最大幅度均較治療前無顯著變化。

表1 對照組和研究組一般資料比較

表2 兩組患者滲透-誤吸量表評分比較（分）

研究組治療后4種食團(tuán)吞咽時(shí)舌骨向前運(yùn)動(dòng)、舌骨向上運(yùn)動(dòng)、喉向前運(yùn)動(dòng)、喉向上運(yùn)動(dòng)的最大幅度均較治療前提高，其中3 ml液體吞咽P值分別為0.003、<0.001、0.038和0.015；10 ml液體吞咽P值分別為0.011、0.019、0.001和<0.001；半固體吞咽P值分別為0.001、0.039、0.019和<0.001；固體吞咽P值分別為0.016、0.021、0.006和0.001（表4）。

表3 兩組患者視頻透視吞咽檢查時(shí)間參數(shù)比較

表4 兩組患者治療前后視頻透視吞咽檢查空間參數(shù)變化

3 討論

吞咽運(yùn)動(dòng)是由多種感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)共同支配的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，可以人為地按照食團(tuán)的位置分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期[10]。實(shí)際上吞咽運(yùn)動(dòng)各期之間密不可分，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下，各期協(xié)同運(yùn)動(dòng)完成。誤吸是吞咽障礙最為嚴(yán)重的表現(xiàn)，是指在吞咽過程中，有數(shù)量不等的液體或固體，包括分泌物等進(jìn)入到聲門以下，出現(xiàn)在吞咽運(yùn)動(dòng)的咽期[11]。

卒中可造成口咽部感覺障礙、肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)：吞咽啟動(dòng)延遲，食團(tuán)進(jìn)入咽部而聲門尚未關(guān)閉導(dǎo)致吞咽前誤吸；吞咽時(shí)喉-舌骨復(fù)合體活動(dòng)不良，不能完全遮蔽聲門導(dǎo)致吞咽中誤吸；吞咽后仍有食團(tuán)殘留咽部可導(dǎo)致吞咽后誤吸。目前針對吞咽障礙的治療多是針對上述問題的一個(gè)或多個(gè)方面進(jìn)行。目前，臨床認(rèn)可的NMES可能的作用機(jī)制是通過電極傳遞一個(gè)小的經(jīng)皮電流來刺激神經(jīng)肌肉接頭，繞過受損中樞神經(jīng)環(huán)路而激活神經(jīng)組織及對應(yīng)肌肉，從而產(chǎn)生肌肉收縮，使神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)[12]。有研究認(rèn)為應(yīng)用NMES可使咽部肌肉收縮能力增強(qiáng)，從而減少誤吸，改善吞咽功能[13]。目前，有關(guān)NMES對卒中后吞咽障礙的療效尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本研究采用隨機(jī)對照研究對NMES的療效與假刺激進(jìn)行了比較，系統(tǒng)觀察了4種食團(tuán)吞咽的氣道侵入情況及時(shí)空運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，以及客觀準(zhǔn)確地反映NMES對患者吞咽功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者PAS評分均較治療前明顯下降，吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短，舌骨、喉運(yùn)動(dòng)幅度加大，表明吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)能力提高、吞咽的安全性提高。所以，NMES和常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練均可改善卒中患者的吞咽功能。不同食團(tuán)下兩組間比較，治療前2組間舌骨向前、向上運(yùn)動(dòng)，喉向前、向上運(yùn)動(dòng)的最大幅度差異均無顯著性；治療后研究組各食團(tuán)吞咽時(shí)舌骨向上運(yùn)動(dòng)、喉向上運(yùn)動(dòng)的最大幅度均較對照組增大，但兩組舌骨向前、喉向前運(yùn)動(dòng)差異無顯著性，表明患者各食團(tuán)吞咽時(shí)喉及舌骨運(yùn)動(dòng)幅度有提高，提示咽部肌肉收縮力得到一定程度增強(qiáng)。但兩組間治療前、后的PTT、PDT差異均無顯著性，兩組間治療前后各種食團(tuán)吞咽中PAS評分比較差異均無顯著性，提示這種治療可以提高咽喉部肌肉收縮能力，但對改善滲透-誤吸的作用不明顯。已有研究表明，對于神經(jīng)源性吞咽障礙患者，NMES技術(shù)的療效與常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練比較，效果并無明顯差異，并不能明顯減輕患者吞咽時(shí)食團(tuán)侵入氣道程度[5，14-15]。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是NMES首先選擇性地優(yōu)先募集Ⅱ型肌纖維，而Ⅱ型肌纖維比Ⅰ型肌纖維具有更強(qiáng)的收縮能力，所以電刺激的肌力增強(qiáng)作用比單純主動(dòng)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練更強(qiáng)[16]。Park等[17]研究也表明，NMES可提高舌骨、喉的運(yùn)動(dòng)幅度。但吞咽障礙尤其是誤吸產(chǎn)生機(jī)制不僅是控制喉舌運(yùn)動(dòng)的肌肉肌力減弱，同時(shí)也由口咽部感覺障礙運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、模式異常等諸多因素造成，所以單純提高肌力并不能完全改善吞咽功能[18]。

綜上所述，對卒中吞咽障礙患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)從患者吞咽功能客觀檢查結(jié)果出發(fā)選擇適宜的治療方法。對咽部收縮不足、喉抬高幅度低的患者適宜采用NMES術(shù)；而對咽部感覺差，VFSS表現(xiàn)為隱匿性誤吸，咽延遲時(shí)間延長的患者，應(yīng)用該技術(shù)并無明顯效果。然而，由于本研究觀察周期較短，不能說明NMES對吞咽障礙治療的長期效果。同時(shí)，由于入組病例數(shù)限制未對患者病變部位進(jìn)行分組分析，尚不能說明NMES對不同部位卒中患者治療作用是否存在差異，有待后續(xù)研究進(jìn)一步明確NMES對吞咽障礙的治療價(jià)值。

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【點(diǎn)睛】應(yīng)用視頻X線檢查吞咽時(shí)氣道侵入及運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)對卒中后吞咽障礙患者的治療效果進(jìn)行觀察，顯示神經(jīng)肌肉電刺激和常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練均可改善卒中患者的吞咽功能，而且神經(jīng)肌肉電刺激更能提高喉-舌骨復(fù)合體的向上運(yùn)動(dòng)。