陳永明，呂薇，張建明，賈曉琳，孟霞

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）后三分之二的患者可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其中三分之一的患者在5年內(nèi)會(huì)發(fā)展為癡呆癥[1]。癡呆癥在語言、學(xué)習(xí)、記憶、定向等方面執(zhí)行力受損，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)給社會(huì)造成嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前對癡呆癥沒有有效的治療措施，但早期出現(xiàn)認(rèn)知障礙時(shí)進(jìn)行干預(yù)可以通過干預(yù)預(yù)防癡呆癥的發(fā)生[2]。本研究對AIS患者認(rèn)知功能障礙的影響因素進(jìn)行相關(guān)分析，為臨床工作者提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該研究人群來源于2014年1-10月的急性缺血性卒中患者氧化應(yīng)激水平的臨床觀察研究（Study on Oxidative Stress in Patients with Acute Ischemic Stroke，SOS-Stroke）納入的4164例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床診斷確診的急性缺血性卒中患者；③卒中發(fā)病時(shí)間≤14 d；④已簽署知情同意書；⑤隨訪成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)頭計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷為非缺血性腦疾病、短暫性腦缺血發(fā)作和因血管成形術(shù)或血管外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性卒中的患者；②有阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森癥等既往病史的患者；③有嚴(yán)重意識(shí)障礙、視聽損害嚴(yán)重，無法完成相關(guān)測試的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 認(rèn)知功能障礙定義 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者進(jìn)行認(rèn)知功能測定。MMSE＜24分為認(rèn)知功能障礙，MMSE≥24分為認(rèn)知功能正常[3]。由兩名專業(yè)臨床醫(yī)師分別評分，取平均值作為最終評分。

1.2.2 影響因素 人口學(xué)特征（年齡、性別、婚姻狀況、居住地、教育程度、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)情況）通過病例報(bào)告表收集，臨床特征[糖尿病、高血壓、高脂血癥、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、神經(jīng)功能受損程度]通過臨床檢查判定[4]。運(yùn)動(dòng)情況根據(jù)工作和閑暇時(shí)間的活動(dòng)類型及頻率來做評價(jià)。經(jīng)常運(yùn)動(dòng)：①每周運(yùn)動(dòng)4次及以上，每次超過20 min或②每周運(yùn)動(dòng)80 min及以上。糖尿病：①1次空腹血糖≥7.0 mmol/L，并有多飲、多食、多尿和體重減輕現(xiàn)象；②已被臨床確診的糖尿病。高血壓：①收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；②已被臨床確診的高血壓。高脂血癥：①空腹血清膽固醇＞6.2 mmol/L；甘油三酯＞2.28 mmol/L；高密度脂蛋白＜0.09 mmol/L；②已被臨床確診的高脂血癥。體質(zhì)指數(shù)：BMI=體重（kg）/身高2（m2）。神經(jīng)功能受損程度：患者入院24 h之內(nèi)評估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的基本描述用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；急性缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙的影響因素分析采用多因素Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共選取3285例AIS患者作為研究對象，男性2143例，女性1142例；平均年齡為（63.52±11.86）歲。AIS后認(rèn)知功能障礙的患者為869例，發(fā)病率為26.45%，其中男性488例，女性381例；平均年齡為（67.10±11.75）歲。

2.2 認(rèn)知功能障礙影響因素分析

2.2.1 單因素分析 年齡、性別、婚姻、居住地、教育程度、體質(zhì)指數(shù)、高脂血癥、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)情況、NIHSS評分等均在急性缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與急性缺血性卒中后認(rèn)知功能正常的人群相比，認(rèn)知功能障礙的人群年齡更大，運(yùn)動(dòng)量更少、NIHSS評分也更高（表1）。

2.2.2 多因素分析 以單因素分析中篩選出的年齡、性別、婚姻、居住地、教育程度、體質(zhì)指數(shù)、高脂血癥、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)情況、NIHSS評分為自變量，以AIS患者是否患有認(rèn)知功能障礙為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、性別、居住地、教育程度、高脂血癥史、運(yùn)動(dòng)情況、NIHSS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險(xiǎn)因素按影響大小依次為高脂血癥、女性、神經(jīng)功能嚴(yán)重受損、在農(nóng)村居住及高齡，保護(hù)因素為高教育水平和運(yùn)動(dòng)（表2）。

表1 認(rèn)知功能障礙與認(rèn)知功能正?；颊叩幕€資料比較

表2 急性缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究為橫斷面觀察性研究，結(jié)論與國內(nèi)外的研究結(jié)果相一致[5-6]。研究得到AIS患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括高脂血癥、女性、神經(jīng)功能嚴(yán)重受損、農(nóng)村居住及高齡；保護(hù)因素包括高教育程度和運(yùn)動(dòng)。

認(rèn)知是一種感知并提取外部信息后，接受大腦指令進(jìn)行操作的高級(jí)腦部活動(dòng)[7]。血脂水平、神經(jīng)功能受損程度、年齡、受教育程度及運(yùn)動(dòng)量均可通過影響腦組織結(jié)構(gòu)或功能影響個(gè)體的認(rèn)知水平。

高脂血癥表現(xiàn)為機(jī)體血脂水平升高，可使血液中脂類物質(zhì)聚集沉積在動(dòng)脈管壁內(nèi)膜處，引起動(dòng)脈粥樣硬化，使腦組織灌注受阻，造成局部腦組織缺血缺氧損傷甚至導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡，進(jìn)而損害認(rèn)知功能[8]。

AIS后神經(jīng)功能受損引起認(rèn)知障礙有兩種不同的解釋[9]。有假說認(rèn)為腦缺血能夠直接導(dǎo)致神經(jīng)元受損這一腦部器質(zhì)性損害，使維持信息傳遞的神經(jīng)活性物質(zhì)（乙酰膽堿、多巴胺等）無法正常傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致機(jī)體認(rèn)知功能下降[10-11]。巴西的BLUM S等[12]則認(rèn)為人的記憶力與腦部海馬體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，包括腦部皮層和皮層下結(jié)構(gòu)（如丘腦、基底前核等），腦部神經(jīng)受損將導(dǎo)致記憶力功能失調(diào)，機(jī)體認(rèn)知功能下降。

高齡患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)是低齡患者的1.027倍[13-15]。隨著年齡增加，腦組織會(huì)發(fā)生退行性改變、神經(jīng)元凋亡等現(xiàn)象，定向力和記憶力均下降增加了卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的概率。

接受教育的過程是改善腦組織狀況的過程，AIS患者受教育的程度越高，越不容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。學(xué)習(xí)是一種與大腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)遞質(zhì)及腦內(nèi)蛋白質(zhì)等相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)，可加快血供中的氧氣和葡萄糖循環(huán)，并增加神經(jīng)元間突觸聯(lián)系，改善認(rèn)知功能[16]。此外，受教育程度高的患者，具有更強(qiáng)的保健意識(shí)和更好的生活習(xí)慣。因此，高教育程度對AIS患者認(rèn)知障礙的發(fā)生起保護(hù)作用。

經(jīng)常進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的人，能更好地預(yù)防AIS后認(rèn)知障礙的發(fā)生。COTMAN C W等[17-18]的研究表明運(yùn)動(dòng)可以提高腦組織中神經(jīng)營養(yǎng)因子的水平，改善腦血管功能，增強(qiáng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性，進(jìn)而提高記憶力和邏輯能力。

除了生理因素，社會(huì)人口學(xué)特征也是AIS患者認(rèn)知障礙發(fā)生的影響因素。本研究認(rèn)為女性卒中患者比男性更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙[19]。但目前國際上對性別與AIS患者認(rèn)知障礙之間關(guān)系的研究結(jié)論不一致，HéBERT R等[19]認(rèn)為男性更易在卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，而LEVINE D A等[20]的研究則表明男女之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別與AIS患者認(rèn)知功能障礙是否真正相關(guān)仍需進(jìn)一步研究。

在城市居住的患者比在農(nóng)村居住者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)低，BISCHKOPF等[21]對有關(guān)認(rèn)知障礙的研究綜述也表明了相同的觀點(diǎn)?？紤]城市居住的居民更容易獲得優(yōu)良的醫(yī)療資源，發(fā)生AIS后得到較好的治療護(hù)理；并且城市中的娛樂健身設(shè)施比較完善，患者在鍛煉身體的同時(shí)可保持良好的精神狀態(tài)，良好的身心狀況對認(rèn)知功能具有保護(hù)作用。

本研究為橫斷面研究，沒有收集從卒中發(fā)生到出院的時(shí)間以及卒中的嚴(yán)重程度等信息，可能對結(jié)果產(chǎn)生了偏倚。

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