癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是神經(jīng)科常見的危急重癥，年發(fā)病率為10.3～41.0/10萬(wàn)[1-2]，其中相當(dāng)一部分還可演變?yōu)殡y治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。SE的總體死亡率高達(dá)20%[1-2]，因此，對(duì)SE患者進(jìn)行早期病情及預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估可指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定個(gè)體化治療方案，最大限度地使患者獲益。目前，國(guó)際上共有4個(gè)針對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的評(píng)分：癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重程度評(píng)分（status epilepticus severity score，STESS）[3-4]、基于流行病學(xué)死亡率的癲癇持續(xù)狀態(tài)評(píng)分（epidemiology based mortality score in SE，EMSE）[5]、改良癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重程度評(píng)分（modified STESS，mSTESS）[6]以及END-IT評(píng)分[包括腦炎與否（encephalitis）、是否合并非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）、是否有地西泮抵抗（diazepam resistance）、神經(jīng)影像學(xué)特征（image）及是否進(jìn)行氣管插管（tracheal intubation）][7]。為增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后評(píng)分的認(rèn)識(shí)、促進(jìn)其在臨床與科研中的應(yīng)用，本文對(duì)近年來(lái)的癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后評(píng)分的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重程度評(píng)分

STESS[3-4]是針對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后的第一個(gè)評(píng)分，由ROSSETTI等人發(fā)表于2006年。STESS評(píng)分主要包括4個(gè)入院指標(biāo)：意識(shí)水平、發(fā)作類型、年齡以及癲癇病史。前期研究發(fā)現(xiàn)年齡、意識(shí)水平、發(fā)作類型及病因是癲癇持續(xù)狀態(tài)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，但是由于患者剛?cè)朐簳r(shí)病因常常不能立即確定，因此在評(píng)分體系中舍棄了病因這一項(xiàng)，而將既往是否有癲癇病史作為代替納入評(píng)分系統(tǒng)。有癲癇病史的患者多因漏服藥物或者藥量不夠而誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，這部分患者大多預(yù)后良好，而既往無(wú)癲癇病史的患者多因存在較嚴(yán)重的顱腦疾病而繼發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，通常預(yù)后不良。STESS評(píng)分通過(guò)建立3種賦值模型計(jì)算相應(yīng)的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度來(lái)選擇最佳的賦值方法，最終建立了一個(gè)總分為6分（節(jié)點(diǎn)值為3分）的癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重程度評(píng)分。

STESS評(píng)分操作簡(jiǎn)便，并且可在患者剛?cè)朐簳r(shí)完成評(píng)估，目前已廣泛地用于癲癇持續(xù)狀態(tài)患者病情輕重程度分級(jí)以及結(jié)局預(yù)測(cè)。此外，一項(xiàng)多中心研究表明STESS評(píng)分還可用于指導(dǎo)癲癇持續(xù)狀態(tài)早期治療策略：對(duì)于STESS評(píng)分提示預(yù)后較好（0～2分）的患者，由于他們本身就具有很高的生存可能性，因此可以不考慮應(yīng)用早期強(qiáng)化的抗癲癇發(fā)作治療（如藥物誘導(dǎo)昏迷）[3]。STESS評(píng)分陰性預(yù)測(cè)值較高，能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)良好結(jié)局（即生存）。但是由于STESS評(píng)分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)出死亡結(jié)局，因此不能用于決策是否應(yīng)該終止治療。

2 基于流行病學(xué)死亡率的癲癇持續(xù)狀態(tài)評(píng)分

EMSE評(píng)分[5]是由LEITINGER等人于2015年根據(jù)流行病學(xué)資料設(shè)計(jì)的預(yù)測(cè)住院期間死亡率的評(píng)分。EMSE評(píng)分參考文獻(xiàn)報(bào)道中與癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡結(jié)局相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最終選取病因、年齡、合并癥以及腦電圖特征作為評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目里面包含4～15個(gè)分值不等的細(xì)化指標(biāo)（圖1）。不同于STESS評(píng)分采用較為武斷的賦值方法，EMSE評(píng)分是根據(jù)大型流行病學(xué)研究提供的死亡率結(jié)合少量人為調(diào)整對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行賦值，最終設(shè)計(jì)出一個(gè)最低分為27分（節(jié)點(diǎn)值為64分）的癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床評(píng)分。

EMSE評(píng)分基于不同地域的流行病學(xué)研究，因此能夠廣泛適用于世界上不同的地區(qū)。但是，

隨著時(shí)間的推移，人口模式變化、生活方式改變、醫(yī)療水平提高等多種原因，不同年齡階段、病因及合并癥的死亡率也會(huì)發(fā)生變化，因而EMSE評(píng)分中各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重可能需要進(jìn)一步調(diào)整以提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

EMSE評(píng)分的驗(yàn)證分析表明，該評(píng)分的陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均比較理想，對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)生存和死亡的結(jié)局均能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)，并且也可對(duì)患者進(jìn)行病情輕重程度的分類。與STESS相比，EMSE評(píng)分每一類評(píng)價(jià)指標(biāo)里有更

細(xì)化的分層，比如在STESS評(píng)分中，年齡以65歲為界劃分為兩類，而EMSE評(píng)分中年齡被細(xì)分為7個(gè)不同風(fēng)險(xiǎn)層次。老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，死亡率也明顯增長(zhǎng)：60～79歲的死亡率為38%，80歲的死亡率為50%[9]。因此，與風(fēng)險(xiǎn)分層較細(xì)的

EMSE相比，STESS對(duì)于年齡超過(guò)65歲并且無(wú)癲癇病史的患者預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性不高[10]。

EMSE評(píng)分也存在自身的缺陷。首先，該評(píng)分沒有把發(fā)作類型作為評(píng)價(jià)項(xiàng)目。不同的發(fā)作類型其死亡率有很大不同，比如當(dāng)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)合并非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，死亡率會(huì)顯著升高。微小抽動(dòng)型癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡率為65%，而全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡率為27%[11]。其次，EMSE評(píng)分較為細(xì)化的指標(biāo)分層在提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的同時(shí)，使計(jì)算變得繁瑣，不利于臨床使用，但在回顧性研究中可作為癲癇持續(xù)狀態(tài)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分層的有力工具。

3 改良癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重程度評(píng)分

mSTESS[6]將入院時(shí)的改良Rankin評(píng)分（modified Rankin Scale，mRS）與STESS評(píng)分相結(jié)合，并且將年齡的節(jié)點(diǎn)值提高到70歲，提高了STESS評(píng)分預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，降低了對(duì)年齡超過(guò)65歲且無(wú)癲癇史患者的預(yù)測(cè)誤差。不足之處是mSTESS評(píng)分與STESS評(píng)分都沒有將病因納入評(píng)分系統(tǒng)，而病因在癲癇持續(xù)狀態(tài)的預(yù)后中起至關(guān)重要的作用，如果不考量病因而推測(cè)預(yù)后，其準(zhǔn)確性會(huì)大大降低。尤其在進(jìn)行回顧性分析時(shí)，病因大多已經(jīng)明確，卻不能納入評(píng)分體系。此外，癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者在入院時(shí)常常不伴有肢體殘疾。與入院時(shí)mRS評(píng)分相比，出院時(shí)mRS評(píng)分可能對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后更有預(yù)測(cè)意義[12]。

圖1 基于流行病學(xué)死亡率的癲癇持續(xù)狀態(tài)評(píng)分（EMSE）

4 END-IT評(píng)分

癲癇持續(xù)狀態(tài)患者即使存活下來(lái)也常常伴有不同程度的神經(jīng)功能損害以及認(rèn)知功能的下降[1，13]，因此，除了關(guān)注死亡風(fēng)險(xiǎn)，我們還需要關(guān)注癲癇持續(xù)患者的功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量。END-IT評(píng)分由高瓊等人發(fā)表于2016年，是目前唯一一個(gè)預(yù)測(cè)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者出院3個(gè)月后肢體功能恢復(fù)情況的評(píng)分。該評(píng)分的建立是基于132例驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的臨床資料，全面納入了人口學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、癲癇持續(xù)狀態(tài)的演變及對(duì)治療的反應(yīng)性等數(shù)據(jù)，通過(guò)多因素回歸分析得出5個(gè)與出院后3個(gè)月預(yù)后不良（mRS＞2分）相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)而以此5項(xiàng)參數(shù)作為預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)出針對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床評(píng)分（表1）。不同于STESS評(píng)分賦值的武斷性，ENDIT評(píng)分的每一項(xiàng)指標(biāo)都是根據(jù)多因素回歸分析中相應(yīng)的β系數(shù)進(jìn)行賦值。END-IT評(píng)分總分為6分，其節(jié)點(diǎn)值（3分）的敏感度為83.87%，特異度為68.57%。受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析表明，與STESS、EMSE評(píng)分相比，ENDIT評(píng)分的預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)[曲線下面積（area under roc curve，AUC）0.833，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.766～0.900]。END-IT評(píng)分包括腦炎與否、是否合并非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、是否有地西泮抵抗、神經(jīng)影像學(xué)特征以及是否進(jìn)行氣管插管5項(xiàng)內(nèi)容，取各項(xiàng)指標(biāo)首字母組合而命名。其中地西泮抵抗是指兩次靜脈給予足量地西泮（0.2 mg/kg，一劑最高10 mg，間隔5 min）仍不能緩解發(fā)作。神經(jīng)影像學(xué)指標(biāo)中的病灶是指引起本次發(fā)作的責(zé)任病灶。由于腦電圖、血清標(biāo)志物的復(fù)雜性和不確定性，END-IT預(yù)測(cè)模型沒有納入生物學(xué)標(biāo)志物。雖然END-IT評(píng)分已從臨床多個(gè)角度對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，但由于該評(píng)分的建立是基于單中心驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的數(shù)據(jù)，今后仍需要多中心的研究進(jìn)行外部驗(yàn)證，并且對(duì)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

表1 ENDI-IT評(píng)分

目前癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床評(píng)分雖各有優(yōu)劣，但是隨著研究的不斷深入，相關(guān)預(yù)后評(píng)分也在不斷改進(jìn)。未來(lái)研究者還需要利用不同地域資料對(duì)這些評(píng)分進(jìn)行更多的外部驗(yàn)證、發(fā)掘能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)標(biāo)志物、設(shè)計(jì)能夠適用于非驚厥持續(xù)狀態(tài)的預(yù)后評(píng)分、優(yōu)化評(píng)價(jià)因子的權(quán)重，從而幫助臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)癲癇持續(xù)狀態(tài)結(jié)局、將患者根據(jù)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層以調(diào)整治療策略，同時(shí)也為臨床研究提供更有力的患者分層工具。

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