復(fù)雜性腦血管病包括腦動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、栓塞治療失敗的動(dòng)脈瘤、大型和功能區(qū)動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺和頸動(dòng)脈狹窄等疾病，很難通過(guò)單一手術(shù)或者介入方式得到有效治療[1]。復(fù)合手術(shù)，又稱雜交手術(shù)（hybrid operation），是指在復(fù)合手術(shù)室中實(shí)現(xiàn)的將介入治療和顯微外科手術(shù)治療相結(jié)合的手術(shù)方式[1-2]，是臨床教學(xué)中的難點(diǎn)之一。

Seminar教學(xué)法起源于18世紀(jì)德國(guó)，其核心是挖掘課程參與者（學(xué)生和教師兩方面）的專業(yè)潛能，就某些共同關(guān)注的問(wèn)題，最大限度地組織全體學(xué)生進(jìn)行討論，從而深化理解某一專題，達(dá)到解決臨床問(wèn)題的教學(xué)方式[3-5]。本研究嘗試將這一教學(xué)法應(yīng)用于復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜腦血管病臨床教學(xué)中。

1.1 研究對(duì)象 2016年1月-12月，選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管病專業(yè)進(jìn)修醫(yī)師30例參與研究，均符合以下條件：大學(xué)本科及以上學(xué)歷，具有3年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，年齡小于38周歲。研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15例。

1.2 研究方法 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以教師為主體，教師系統(tǒng)講授復(fù)合手術(shù)技術(shù)、復(fù)合手術(shù)室的概念，及其在復(fù)雜腦血管病神經(jīng)外科治療中的應(yīng)用，觀看復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜腦血管病的手術(shù)視頻。

實(shí)驗(yàn)組：采用Seminar教學(xué)法，帶教模式如下：①準(zhǔn)備階段：選取一名進(jìn)修醫(yī)師為主講人，提前2周準(zhǔn)備復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜腦血管病Seminar專題和需要討論的問(wèn)題，制作幻燈。以巨大動(dòng)靜脈畸形為例，主講人提供典型病例，根據(jù)病例提出Seminar主題，其他進(jìn)修醫(yī)師結(jié)合病例對(duì)巨大動(dòng)靜脈畸形的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)適應(yīng)證、治療方式、手術(shù)和介入治療中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，制定出待辯論和質(zhì)疑的問(wèn)題。授課教師提前1周對(duì)幻燈進(jìn)行修改，并對(duì)如何圍繞Seminar專題給予輔導(dǎo)。②討論階段：主講人通過(guò)幻燈片和手術(shù)視頻報(bào)告復(fù)合手術(shù)技術(shù)在復(fù)雜腦血管病診療中涉及的主要概念、基本內(nèi)容及需要解決的問(wèn)題，引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師深入交流。參與者圍繞復(fù)合手術(shù)技術(shù)治療復(fù)雜腦血管病的相關(guān)問(wèn)題發(fā)言，包括手術(shù)適應(yīng)證、患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、介入治療和開(kāi)顱手術(shù)的實(shí)施過(guò)程、抗凝方案和多模態(tài)技術(shù)的應(yīng)用等。指導(dǎo)教師與進(jìn)修醫(yī)師共同分析和解決問(wèn)題，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)補(bǔ)充，對(duì)復(fù)合手術(shù)過(guò)程中，神經(jīng)外科醫(yī)師可能面臨的復(fù)雜情況進(jìn)行解釋，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)等。③Seminar總結(jié)：由主講人總結(jié)，每位參與者會(huì)后對(duì)復(fù)雜腦血管的治療進(jìn)行系統(tǒng)分析。指導(dǎo)教師講解復(fù)合手術(shù)技術(shù)實(shí)施的要點(diǎn)，對(duì)下一步學(xué)習(xí)提出建議。

1.3 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)生同期接受病例分析考試和臨床操作考試（滿分均為100分）。對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查，包括該教學(xué)法是否有助于培養(yǎng)病情分析能力、多學(xué)科協(xié)作能力、臨床操作能力和復(fù)合手術(shù)的勝任能力。問(wèn)卷選項(xiàng)包括是、不確定和否3項(xiàng)，分別計(jì)2、1、0等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別構(gòu)成、學(xué)歷和工作年限等方面無(wú)顯著差異。

實(shí)驗(yàn)組復(fù)雜腦血管病病例分析考試成績(jī)顯著高于對(duì)照組[（84.13±7.29）分vs（79.00±4.97）分，P=0.032）]，兩組操作考試成績(jī)無(wú)顯著差異[（81.93±6.85）分vs（80.53±5.80）分，P=0.551]。

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)師在教學(xué)是否有助于培養(yǎng)病情分析能力、多學(xué)科協(xié)作能力和復(fù)合手術(shù)的勝任能力3項(xiàng)方面的評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，兩組在臨床操作能力評(píng)價(jià)差異無(wú)顯著性（表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組自我評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查比較

3 討論

復(fù)合手術(shù)技術(shù)是神經(jīng)外科領(lǐng)域新興起的治療復(fù)雜腦血管病的關(guān)鍵技術(shù)[1]。復(fù)合手術(shù)技術(shù)治療復(fù)雜腦血管病的實(shí)施過(guò)程有以下特點(diǎn)：①多學(xué)科交叉性和合作性強(qiáng)；②技術(shù)密集：涉及介入技術(shù)、手術(shù)技術(shù)、血液回收技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中超聲技術(shù)和多模態(tài)影像技術(shù)等；③手術(shù)進(jìn)程變異大，需要根據(jù)術(shù)中情況實(shí)時(shí)調(diào)整介入和手術(shù)方案[1-2，6]。

目前復(fù)合手術(shù)技術(shù)治療復(fù)雜腦血管病缺少配套的專業(yè)教材，教師需要參考最新的文獻(xiàn)和多學(xué)科相關(guān)參考書(shū)，授課信息量大，涉及專業(yè)多，傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)效果欠佳。采用Seminar教學(xué)法，選擇合適病例進(jìn)行討論，學(xué)習(xí)過(guò)程更貼近腦血管病專業(yè)臨床工作，經(jīng)過(guò)獨(dú)立思考、研究和討論獲得知識(shí)更具有深度和廣度，利于培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師對(duì)復(fù)雜腦血管病的病情分析能力。

Seminar教學(xué)模式下，進(jìn)修醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)，需要向同學(xué)、教師詢問(wèn)和檢索文獻(xiàn)，在討論中更多體現(xiàn)出團(tuán)隊(duì)間相關(guān)知識(shí)交流、協(xié)作及互助精神，利于培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師開(kāi)展復(fù)合手術(shù)必備的多學(xué)科協(xié)作能力[5，7]。復(fù)合手術(shù)技術(shù)治療復(fù)雜腦血管病教學(xué)的授課教師通常是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師，采用Seminar教學(xué)模式，使教師和學(xué)生之間的交流更直接和自由，同時(shí)進(jìn)修醫(yī)師能將復(fù)雜腦血管病診療的最新文獻(xiàn)信息帶入課堂，能開(kāi)闊教師的思路，能夠達(dá)到“教學(xué)相長(zhǎng)”的效果[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)采用Seminar教學(xué)模式，血管外科進(jìn)修醫(yī)師對(duì)復(fù)雜腦血管病的病情分析能力、多學(xué)科協(xié)作能力和復(fù)合手術(shù)的勝任能力能有較大提高，是今后開(kāi)展復(fù)合手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)可以采用的教學(xué)模式，值得在復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜腦血管病臨床教學(xué)中應(yīng)用。參考文獻(xiàn)

[1] 趙繼宗，于洮.復(fù)合手術(shù)在腦血管疾病治療中的臨床應(yīng)用及要解決的問(wèn)題[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（11）：801-803.

[2] 馮文峰，王剛，張國(guó)忠，等.復(fù)合手術(shù)在顱內(nèi)復(fù)雜血管疾病治療中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（7）：701-705.

[3] Dewsbury B M，Reid A，Weeks O.Confluence：a seminar series as a teaching tool [J].J Microbiol Biol Educ，2013，14（2）：258-259.

[4] 孟娟，路躍武.Seminar 教學(xué)法在風(fēng)濕免疫科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2015，16（12）：74-76.

[5] 石廣志.Seminar 教學(xué)法在神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23（5）：549-550.

[6] 仇漢誠(chéng)，張軼群，李晨，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在神經(jīng)血管疾病復(fù)合手術(shù)室的治療效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（7）：547-550.

[7] 陳勝云，趙性泉，張星虎.Seminar教學(xué)模式在血管神經(jīng)病學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)卒中雜志，2013，8（8）：684-685.