張小華，任力杰，曾靜，王堯

卒中發(fā)病急驟、殘疾發(fā)生概率高[1]。卒中后殘障可表現(xiàn)為不同程度的功能障礙，其中偏身運(yùn)動障礙（偏癱）最為常見[2-3]，對患者的步行功能造成嚴(yán)重影響，從而影響患者的日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力[4]。功能性電刺激及康復(fù)踏車已在卒中恢復(fù)期或后遺癥期應(yīng)用并證實(shí)了其有效性[5-6]，但目前臨床應(yīng)用多為單通道功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）或雙通道功能性電刺激，其誘發(fā)的是分離的、針對單一關(guān)節(jié)或單一肌群的運(yùn)動[7-8]。多通道FES引導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)踏車運(yùn)動，通過FES刺激下肢肌肉主動收縮實(shí)現(xiàn)下肢循環(huán)踏車運(yùn)動，目前國內(nèi)報道只局限于實(shí)驗(yàn)室，未應(yīng)用于臨床，國外關(guān)于其安全性和可行性雖有報道[9-10]，但其臨床有效性的研究較少。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 入選標(biāo)準(zhǔn)：①按中華神經(jīng)病學(xué)會1995年腦血管疾病分類及各類腦血管病診斷要點(diǎn)[11]，經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，符合首次、單側(cè)腦梗死或出血卒中患者；②病情平穩(wěn)、可執(zhí)行指令及配合評估；③卒中病程2周內(nèi)；④下肢癱瘓/輕度癱瘓導(dǎo)致異常步態(tài)模式；⑤患者同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)卒中；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如骨折、惡性高血壓、惡性腫瘤等；③不能耐受電刺激或?qū)︷ば噪姌O片過敏；④置入心臟起搏器；⑤既往有步行功能不良史；⑥無法配合治療及評估患者；⑦已經(jīng)或準(zhǔn)備近期妊娠的女性。

選擇2016年2月-2016年12月深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的卒中偏癱患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，分別為觀察組和對照組，2組均為60例。

1.2 治療方法 2組患者均根據(jù)病情予藥物治療。對照組患者治療主要包括肢位擺放、雙手叉握上舉運(yùn)動、橋式運(yùn)動（仰臥位屈髖、屈膝、挺腹運(yùn)動）、翻身訓(xùn)練、臥位—坐位練習(xí)、坐站訓(xùn)練、常規(guī)踝背屈訓(xùn)練等以Bobath技術(shù)為主的康復(fù)功能訓(xùn)練，每次40 min，每日訓(xùn)練1次，連續(xù)訓(xùn)練2周。

觀察組患者在對照組康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予FES結(jié)合康復(fù)踏車系統(tǒng)訓(xùn)練（采用美國RT公司生產(chǎn)的康復(fù)踏車RT200智能訓(xùn)練系統(tǒng)，也稱智能電刺激運(yùn)動機(jī)器人）。本實(shí)驗(yàn)涉及的康復(fù)踏車RT200智能系統(tǒng)是一種機(jī)動治療系統(tǒng)，它利用功能電刺激來幫助患者在機(jī)動康復(fù)踏車上做循環(huán)運(yùn)動，包括下肢康復(fù)踏車和功能性電刺激儀兩部分。FES屬于低頻電刺激，黏性電極放置在皮膚表面，使RT200通過有線的方式連接到特定的肌肉群上，用來刺激周圍運(yùn)動神經(jīng)，使肌肉產(chǎn)生收縮運(yùn)動，幫助患者在機(jī)動康復(fù)踏車上做循環(huán)運(yùn)動控制膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)下肢的周期性運(yùn)動。SAGE控制器中的軟件用來控制發(fā)送到下肢的刺激模式，或者用來操控康復(fù)踏車的發(fā)動機(jī)產(chǎn)生平穩(wěn)的周期運(yùn)動。

訓(xùn)練開始時，設(shè)定蹬踏運(yùn)動的速度、時間、電刺激強(qiáng)度等參數(shù)。在下肢循環(huán)運(yùn)動的同時給予相關(guān)肌群一定的電刺激，輔助其完成此運(yùn)動。FES組刺激患者的脛骨前肌、腓骨長肌、腓腸肌和股二頭肌等肌肉，其參數(shù)設(shè)置個體化，頻率15～50 Hz，脈寬200～300 μs，電流刺激強(qiáng)度4～20 mA，以患者耐受舒適為度，每次治療20 min，5次／周，共治療2周。當(dāng)患者患肢的力量和能力不足以維持既定速度時，通過改變脈寬以增加刺激強(qiáng)度來幫助完成循環(huán)蹬踏，當(dāng)患者的力量足以保持既定速度時，則脈寬減少以降低刺激強(qiáng)度。這樣既可以充分調(diào)動患者的主動參與，在認(rèn)知水平上促進(jìn)中樞的功能重建，患者又可同時接受在電刺激下誘發(fā)肌肉主動收縮完成運(yùn)動所產(chǎn)生的神經(jīng)肌肉再教育訓(xùn)練以及在運(yùn)動儀電機(jī)帶動下的被動或輔助運(yùn)動。每次訓(xùn)練期間和訓(xùn)練結(jié)束時，治療工作人員記錄下運(yùn)動里程、運(yùn)動時間、各種動力供給及速率大小等重要運(yùn)動參數(shù)，據(jù)此了解患者的運(yùn)動功能，并可以及時調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 評定指標(biāo) 分別于治療前和治療后對觀察組和對照組2組患者進(jìn)行各項(xiàng)評定表進(jìn)行評分。①步行能力評價運(yùn)用功能性步行量表（functional ambulation category，F(xiàn)AC）[12]：分為0～5級，級別越高，表明步行功能越好。②下肢運(yùn)動功能的評測運(yùn)用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[13-14]，共17項(xiàng)，每項(xiàng)分3個等級，最高分為34分，得分越高，說明分離運(yùn)動越好，測量時盡量減少其他對測量結(jié)果有影響的干擾因素，對患者進(jìn)行評定時，須有家屬或護(hù)理人員輔助及保護(hù)患者安全。③日常生活活動評分采用改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評價[15]。

表1 2組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l7．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布、方差齊性，所得數(shù)據(jù)以表示，使用參數(shù)檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)，所得數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間的比較運(yùn)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon Signed rank test檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的一般臨床資料，包括性別、卒中類型、平均病程、平均年齡、腦損傷側(cè)別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

康復(fù)治療期間兩組研究對象均無退出及脫落。兩組治療前FAC評分、下肢FMA評分、Barthel指數(shù)均無顯著差異。

觀察組治療前和治療后FAC評分分別為1（1，2）和3（3，3.5）分，有顯著差異（P＜0.001）；對照組治療前和治療后FAC評分分別為1（1，1）和2（1，2）分，有顯著差異（P＜0.001）；治療后觀察組與對照組比較也有顯著差異（P＜0.001）。

觀察組治療前和治療后下肢FMA評分分別為（12.75±3.37）分和（20.03±3.42）分，差異有顯著性（P＜0.001）；對照組治療前和治療后分別為（12.25±2.22）分和（14.36±2.57）分，差異有顯著性（P=0.019）；治療后觀察組與對照組比較也有顯著差異（P=0.013）。

觀察組治療前和治療后Barthel指數(shù)分別為（38.83±8.09）分和（63.87±9.18）分，差異有顯著性（P＜0.001）；對照組治療前和治療后Barthel指數(shù)分別為（36.67±5.72）分和（42.83±6.26）分，差異有顯著性（P=0.012）；治療后觀察組與對照組比較也有顯著差異（P＜0.001）。

3 討論

卒中后康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對促進(jìn)卒中患者功能恢復(fù)有效的方法，是卒中組織化管理中重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國外有關(guān)研究證明，根據(jù)康復(fù)指南盡早介入規(guī)范的康復(fù)治療，能明顯地改善卒中患者的預(yù)后[16]。由于康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)作用及機(jī)體的自發(fā)恢復(fù)，卒中后3個月內(nèi)偏癱側(cè)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)最快。因此，許多學(xué)者提出了在病情穩(wěn)定后及早介入康復(fù)治療的觀點(diǎn)。在此觀點(diǎn)影響下，F(xiàn)ES和下肢循環(huán)運(yùn)動訓(xùn)練逐漸被用于卒中急性期下肢功能恢復(fù)的研究中。

FES是用電流刺激已喪失功能或功能不正常的器官或肢體，以其產(chǎn)生的即時效應(yīng)來代替或矯正器官或肢體已喪失功能的治療方法。單通道或雙通道FES，其誘發(fā)的是分離的、針對單一關(guān)節(jié)或單一肌群的運(yùn)動，這與正常行走時需要多個關(guān)節(jié)、多組肌群協(xié)調(diào)參與的運(yùn)動模式不符，功能過于單一，效果不理想[17]。本研究使用的是多通道FES（6通道），因其具有多個輸出通道，因此可同時對多組肌群進(jìn)行刺激，產(chǎn)生多個關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等的共同運(yùn)動，多組肌群如脛骨前肌、腓骨長肌、腓腸肌等肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動，更符合功能性活動的要求?？祻?fù)踏車運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)作為新型康復(fù)設(shè)備已應(yīng)用于臨床治療中，患者可以完成不同模式下的周期性蹬踏運(yùn)動。能夠適時準(zhǔn)確地評估雙下肢的做功輸出，重新發(fā)現(xiàn)殘余肌肉力量[18]。研究表明康復(fù)踏車運(yùn)動訓(xùn)練可以提高患者的下肢肌力恢復(fù)，預(yù)防肌肉痙攣，保持和改善關(guān)節(jié)度，從而提高下肢運(yùn)動功能[19-20]。

盡管功能性電刺激及康復(fù)踏車對卒中偏癱患者的下肢功能的康復(fù)具有較好的治療作用，但目前對卒中急性期患者的運(yùn)用鮮有報道。將多通道FES引導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)踏車運(yùn)動，通過刺激下肢多組肌肉主動收縮來實(shí)現(xiàn)下肢循環(huán)踏車運(yùn)動，對卒中患者的偏癱肢體功能達(dá)到優(yōu)化康復(fù)治療。關(guān)于多通道功能性電刺激結(jié)合康復(fù)踏車治療的安全性和可行性國外有了相關(guān)的報道，但對于臨床有效性尤其急性期患者，尚需大量的樣本進(jìn)行臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究通過應(yīng)用6通道FES引導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)踏車訓(xùn)練治療卒中急性期患者，兩種治療方法共同發(fā)揮協(xié)同作用，以加強(qiáng)療效。結(jié)果表明，多通道FES引導(dǎo)的康復(fù)踏車運(yùn)動可以增強(qiáng)卒中急性期患者的肌力和運(yùn)動控制能力，從而提高患者功能性步行能力，改善卒中患者日常生活活動能力。同時在研究治療過程中，無安全事件發(fā)生，安全性值得肯定。本研究為卒中偏癱患者肢體康復(fù)治療提供了一種更為有效的組合治療方案，同時為選擇更有效的康復(fù)治療組合方案提供參考理論依據(jù)。

本研究中，康復(fù)治療周期較短，強(qiáng)度較小，入組患者病情相對較輕，未能覆蓋病情相對較重患者。如何更好地選擇電極類型和設(shè)置治療參數(shù)，如何更好地選擇運(yùn)用FES結(jié)合康復(fù)踏車訓(xùn)練來促進(jìn)卒中患者下肢運(yùn)動功能的恢復(fù)，關(guān)于FES結(jié)合康復(fù)踏車訓(xùn)練介入治療卒中患者不同時間窗所產(chǎn)生的效果比較問題尚需進(jìn)行更多的臨床探索。

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