最近有一則新聞刷爆了朋友圈，在業(yè)內頗具權威性的《柳葉刀（Lancet）》雜志連續(xù)刊載了兩篇文章，文章的觀點頗為顛覆：“脂肪”不再是肥胖以及影響壽命的致命因素！更為吸引眼球的是更高的飽和脂肪酸攝入和更低的卒中發(fā)生風險相關：相比于低脂肪攝入者，高脂肪攝入者腦血管病的風險減低21%[風險比（hazard ratio，HR）0.79（0.64～0.98），P=0.0498][1-2]（圖1）。

Lancet的兩篇文章是基于城市和鄉(xiāng)村流行病學調查（Perspective Urban Rural Epidemiology，PURE）隊列研究，是加拿大人類健康研究院（Population Health Research Institute，PHRI）（圖2）發(fā)起的大型觀察性研究，包括中國在內的25個國家的225 000人參與了這項研究。研究的目的是驗證日益快速的城市化對生活危險因素（如體力活動和營養(yǎng)改變）、疾病危險因素（如肥胖、高血壓、血糖升高、血脂異常、吸煙）以及心血管疾病的影響。

PURE是個高產出的研究，過去十幾年間一共發(fā)表了58篇有影響的論文，發(fā)表于頂級醫(yī)學雜志的論文11篇（其中Lancet 6篇，NEJM 3篇，JAMA 2篇）（圖3～4）。這些數據為當今城市化進程快速發(fā)展的轉型國家心血管病危險因素的探索做出了巨大貢獻，發(fā)現(xiàn)了很多有意義的科學證據。

或許是這項研究的結果太顛覆，一經報道，就引起了廣泛的關注與討論。公眾錯愕的同時，業(yè)內也有不斷質疑，甚至有研究者認為這個結論充滿了謬誤。PURE的研究方法是嚴謹的，仔細閱讀文章，其數據處理得當，結論有據，況且研究成果也發(fā)表在Lancet這一聲譽良好的頂級醫(yī)學雜志，為什么還會引發(fā)質疑呢？

圖1 PURE研究在Lancet雜志發(fā)表的兩篇文章

圖2 加拿大人類健康研究院

圖3 PURE研究團隊（作者提供）（上圖）

圖4 PURE的主要研究者Salim Yusuf（右圖）

古人說看待事物不能管中窺豹，法律上講確認事實要關注證據的關聯(lián)性。理解一個研究成果也不能單一地看待因與果的關系，而應該科學地解讀。

任何一項研究都不能完全解決某一危險因素和疾病之間的確切關系，而只是確定因果關系證據鏈條中的一個環(huán)節(jié)。解決因果關系需要系列研究構成的證據鏈。這就像是警察破案一樣，定罪需要完整的證據鏈。一般來講，確定一項因素是否是疾病的危險因素，需要滿足下列證據鏈中9個證據。

①證據是否來自人體實驗？②使用多變量回歸分析提示是否是獨立危險因素？③相關性是否強？④相關性在研究間恒定嗎？⑤相關性有時間關聯(lián)嗎（發(fā)病前暴露）？⑥有劑量反應關系嗎？⑦相關性可以得到生物學解釋嗎？⑧相關性可以得到流行病學解釋嗎？⑨有減少暴露降低卒中發(fā)生率的隨機對照試驗的證據嗎？

目前PURE研究發(fā)現(xiàn)的飲食和疾病的關系只是觀察到一個流行病學上的現(xiàn)象，要想成為影響臨床實踐和生活方式的指南還有漫長的路要走。至少有另一項類似研究重復在動物實驗中得到驗證，通過干預研究改變這些因素可以預防疾病。

除了PURE系列文章中提到的飲食因素，很多危險因素被誤讀和誤解，臨床上過度關心了一些不肯定的危險因素，有意無意地放大這些因素在發(fā)病中的作用，掩蓋和忽略了真正的危險因素。有些源于無知，而有些源于有意而為。這是國內腦血管病臨床實踐中不能忽視的問題，如果忽視則可能以偏概全，干擾腦血管病防治的正確方向。

追根溯源是人的本性，這是因為人類的好奇心所引發(fā)的，人們總是執(zhí)著地希望看到真相，了解事實。對事實的判斷需要證據，這在法律上被稱作證據判斷，而證據的一個基本屬性就是證據的關聯(lián)性，即證據之間的邏輯關系。

不科學的解讀、碎片化使用證據是導致公眾對PURE研究不同理解的根本原因。英文PURE有清晰的意思，希望科學知識使得證據更為清晰，對證據的解讀也更為準確。

[1] DEHGHAN M，MENTE A，ZHANG X，et al.Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents（PURE）：a prospective cohort study[J].Lancet，2017，DOI：10.1016/S0140-6736（17）32252-3.

[2] MILLER V，MENTE A，DEHGHAN M，et al.Fruit，vegetable，and legume intake，and cardiovascular disease and deaths in 18 countries（PURE）：a prospective cohort study[J].Lancet，2017，DOI：10.1016/S0140-6736（17）32253-5.