許德新 賴京玉 林鏗強(qiáng) 陳樹興 代祖建 陳新富

[摘要] 目的 析胸外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的易感因素。 方法 該院2015年1月—2018年5月期間實(shí)施胸外科手術(shù)患者2 972例，其中方便選取發(fā)生院內(nèi)感染129例，采取單因素/多因素Logistic回歸分析探究醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 該次研究中，發(fā)生院內(nèi)感染的例數(shù)為129例，感染率為4.34%；感染部位包括下呼吸道、手術(shù)切口、胸膜腔、消化道及泌尿系統(tǒng)，占比分別為：81.40%、8.53%、6.98%、3.10%。經(jīng)單因素/多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，95%CI范圍內(nèi)OR值>1，表明年齡、吸煙（以200支為界）、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后肺漏氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間是感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的高危因素主要包括年齡、吸煙、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后肺漏氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)易感因素做好相應(yīng)的預(yù)防，從而使醫(yī)院感染的發(fā)生率有效降低。

[關(guān)鍵詞] 胸外科；手術(shù)；醫(yī)院感染；易感因素；臨床分析

[中圖分類號] R181 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（a）-0048-03

[Abstract] Objective To analyze the predisposing factors of postoperative hospital infection in patients undergoing thoracic surgery. Methods From January 2015 to May 2018， 2 972 patients underwent thoracic surgery， including 129 cases of nosocomial infection. Univariate/multivariate logistic regression analysis was used to investigate the independent risk factors of nosocomial infection convenient selected. Results In the sub-study， the number of cases of nosocomial infection was 129， and the infection rate was 4.34%. The infection sites included lower respiratory tract， surgical incision， pleural cavity， digestive tract and urinary system， accounting for 81.40% and 8.53%， 6.98%， 3.10%. Univariate/multivariate logistic regression analysis found that the OR value was >1 in the 95% CI range， indicating age， smoking （with a 200 branch）， length of surgery， postoperative lung leak time， and postoperative hospital stay were infections. The independent risk factors occurred， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The risk factors for nosocomial infection in surgical patients include age， smoking， length of surgery， postoperative lung leak time， and postoperative hospital stay. Health care workers need to be prevented according to the predisposing factors， so that the incidence of nosocomial infections is effectively reduced.

[Key words] Thoracic surgery； Surgery； Nosocomial infection； Susceptibility factors； Clinical analysis

近年來，由于胸部CT薄層掃描的普及，大量的肺部小結(jié)節(jié)被體檢發(fā)現(xiàn)。胸外科手術(shù)量日益增多，其治療效果顯著，但是，部分患者在手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染，對手術(shù)療效與預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者甚至造成患者死亡[1]。胸外科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的因素有許多，例如，年齡、吸煙、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)長，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)方式等[2]。因此，對醫(yī)院感染的易感因素進(jìn)行了解與掌握，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可以使胸外科手術(shù)患者發(fā)生感染的機(jī)率有效降低，從而改善患者的預(yù)后[3]。為此，在該院2015年1月—2018年5月期間實(shí)施的2 972例胸外科手術(shù)患者中，方便選取129例發(fā)生院內(nèi)感染的患者，對其相關(guān)資料進(jìn)行分析，判斷易感因素，從而提出預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共實(shí)施胸外科手術(shù)2 972例，其中方便選取發(fā)生院內(nèi)感染的手術(shù)患者129例，男78例，女51例，年齡在21～78歲之間，平均（49.5±28.5）歲，住院時(shí)間為11～58 d，平均（15.7±4.3）d。所有患者均滿足衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 方法

通過回顧性分析方法，對感染發(fā)生的部位進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的調(diào)查表，對發(fā)生感染的相關(guān)因素（年齡、吸煙、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后肺漏氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，并通過χ2檢驗(yàn)；以單因素回歸分析結(jié)果中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為自變量，以感染發(fā)生為因變量，采取多因素logistic回歸分析，若在95%可信區(qū)間內(nèi)，OR值>1，表示感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率以及感染部位分布

該院胸外科共收治胸外科手術(shù)患者2 972例，其中，129例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為4.34%。感染的發(fā)生部位包括：呼吸道、手術(shù)切口、胸膜腔、消化道及泌尿系統(tǒng)。其中，呼吸道105例，占比為81.40%；手術(shù)切口11例，占比為8.53%；胸膜腔9例，占比為6.98%，消化道及泌尿系統(tǒng)4例，占比為3.10%。

2.2 單因素分析及感染率

胸外科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染通常與年齡、吸煙、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后肺漏氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間具有相關(guān)性，經(jīng)單因素分析，年齡、吸煙、手術(shù)時(shí)長，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺漏氣時(shí)間與感染發(fā)生存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)中出血量、手術(shù)方式對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

以單因素分析結(jié)果中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡、吸煙、手術(shù)時(shí)長，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺漏氣時(shí)間為自變量，以感染發(fā)生為因變量，采取多因素longistic回歸分析。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，在95%CI內(nèi)，OR值均>1，表明年齡、吸煙、手術(shù)時(shí)長，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺漏氣時(shí)間均為感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 結(jié)論

隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)逐漸在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，其對患者病情的改善具有重要影響，但是部分患者術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)院感染，這就會對治療的效果產(chǎn)生制約，并對患者生活質(zhì)量的有效提高產(chǎn)生影響[4]。同時(shí)，感染現(xiàn)象的發(fā)生也是導(dǎo)致患者死亡的一種主要原因，手術(shù)后感染通常會使患者的住院時(shí)間增加，并使患者的住院痛苦程度相應(yīng)增加，并使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。根據(jù)該次研究結(jié)果顯示，呼吸道感染105例，占比為81.40%；手術(shù)切口11例，占比為8.53%；胸膜腔9例，占比為6.98%，消化道及泌尿系統(tǒng)4例，占比為3.10%。與其他感染部位相比較，呼吸道發(fā)生感染的機(jī)率相對較高，其主要原因通常為手術(shù)中行氣管插管全麻，造成呼吸道粘膜損害，影響正常的呼吸道生理功能。根據(jù)張躍東研究顯示[6]，300 例普胸外科手術(shù)患者中，69 例患者發(fā)生醫(yī)院感染 ，感染率為 23.0%， 其中，呼吸道感染患者55例，占79.7%，手術(shù)切口2例，占比為2.9%；消化道及泌尿道5例，占比為7.25%。呼吸道感染機(jī)率明顯高于其他部位感染率，該研究結(jié)果與該次研究結(jié)果相一致。此外，由于術(shù)后留置胸引流管，造成患者疼痛，影響咳嗽、排痰等[7]。另外長期大量吸煙、年齡較大的老年患者，常有肺氣腫、慢性支氣管炎等肺部基礎(chǔ)疾病，術(shù)后容易出現(xiàn)支氣管內(nèi)分泌物潴留，極易發(fā)生肺部感染。因此，對可能導(dǎo)致胸外科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的易感因素進(jìn)行分析，對預(yù)防患者感染的發(fā)生具有重要意義。

經(jīng)單因素分析及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、吸煙、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺漏氣時(shí)間屬于醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析原因如下：①年齡>60歲。對于老年患者而言，由于其各組織器官的退行性改變，使其機(jī)體所具備的免疫功能下降，難以抵抗外界病原菌。再加上胸外科手術(shù)患者常伴有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，術(shù)后支氣管內(nèi)部易出現(xiàn)分泌物潴留，加上患者術(shù)后切口疼痛、呼吸受限等，都會導(dǎo)致老年患者發(fā)生醫(yī)院感染[8]。②術(shù)前吸煙超過200年支。吸煙是慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的主要誘因之一。長期吸煙會影響支氣管粘膜纖毛的清除功能。此外，粘膜下腺體增生、肥大，粘液分泌增多，容易阻塞細(xì)支氣管。吸煙者下呼吸道巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和彈性蛋白酶較非吸煙者明顯增多，導(dǎo)致肺泡壁間隔破壞和間質(zhì)纖維化。肺功能檢查顯示呼吸道阻塞，肺順應(yīng)性、通氣功能和彌散功能降低及動脈血氧分壓下降。故吸煙患者術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染[9]。③手術(shù)時(shí)間較長。手術(shù)時(shí)間大于3 h，術(shù)野的暴露時(shí)間就會增加，且創(chuàng)傷增大，使感染的發(fā)生率相應(yīng)增高；同時(shí)，手術(shù)時(shí)間長，氣管插管及使用呼吸機(jī)的時(shí)間亦延長，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。④術(shù)后住院時(shí)間大于2周。由于病房內(nèi)帶菌人員較多，尤其是病原菌的集中處，加上消毒條件受限，使醫(yī)院內(nèi)大部分設(shè)施以及器械易受到病菌污染。特別是胸外科手術(shù)患者，由于其具有較高的耐藥菌發(fā)生機(jī)率，這就會導(dǎo)致菌群失調(diào)，從而發(fā)生二重污染。住院時(shí)間長，常伴隨抗生素的不合理使用，容易形成耐藥菌株，從而造成院內(nèi)感染。⑤術(shù)后肺漏氣時(shí)間：術(shù)后持續(xù)肺漏氣，細(xì)菌進(jìn)入胸膜腔的機(jī)會大大增多，從而造成胸膜腔感染，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致急性膿胸。同時(shí)，因術(shù)后肺漏氣無法拔除胸引流管，大大增加了患者的疼痛，從而影響有效的自主排痰，易造成肺部感染。該組胸膜腔感染9例，其中肺漏氣時(shí)間超過1周的有8例，提示術(shù)后持續(xù)肺漏氣是導(dǎo)致胸膜腔感染的主要危險(xiǎn)因素。想要降低胸外科手術(shù)患者的醫(yī)院感染機(jī)率，就需要制定相應(yīng)的預(yù)防措施。主要包括以下方面：術(shù)前充分的氣道準(zhǔn)備，吸煙者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格戒煙2周，必要時(shí)行氣道霧化治療。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)外科醫(yī)師對手術(shù)操作的熟練度，并根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥選擇合適的手術(shù)方式，一般首選胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但對于胸腔鏡下操作困難、耗時(shí)長的病例，應(yīng)果斷選擇開放手術(shù)。切忌一味地為了縮小手術(shù)切口，而耗費(fèi)大量的手術(shù)時(shí)間，得不償失。對于肺部手術(shù)，術(shù)中應(yīng)細(xì)心操作，盡量減少肺組織的損傷，必要時(shí)可使用生物粘合劑覆蓋肺斷面，可有效縮短術(shù)后肺漏氣時(shí)間，從而減少胸膜腔感染的機(jī)會。需要不斷加強(qiáng)對患者圍術(shù)期的管理，尤其是年齡大于60歲的老年患者，術(shù)前需要對其肺部基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極治療，有效改善患者的肺功能。同時(shí)，術(shù)后加強(qiáng)對患者的呼吸道護(hù)理，并依據(jù)指針對管道進(jìn)行盡早的拔除[10]。通過對患者進(jìn)行感染預(yù)防以及相應(yīng)的護(hù)理，可以明顯提高患者的治療效果，并使患者的生活質(zhì)量得以有效提高。

綜上所述，年齡、吸煙、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺漏氣時(shí)間是導(dǎo)致胸外科手術(shù)患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的主要易感因素，因此，臨床上需要加強(qiáng)對易感因素的重視，術(shù)前嚴(yán)格戒煙，術(shù)中選擇合理的手術(shù)方式，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中細(xì)心操作減少肺組織破損漏氣，同時(shí)在手術(shù)后加強(qiáng)對患者呼吸道的管理，縮短患者的住院時(shí)間，使術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)率得以有效降低，并使患者的預(yù)后以及治療效果得以有效提高，最終實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院感染的有效預(yù)防與控制。

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（收稿日期：2018-08-07）