曹海濤

一、調(diào)查地門診統(tǒng)籌的模式

通過實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在H市《在H市高等院校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》中規(guī)定大學(xué)生的門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金可以由各高校自行統(tǒng)籌包干使用。在調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，不同高校對(duì)于門診統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌使用模式不同，大致分為兩類。第一類是醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金由各高校自行統(tǒng)籌使用，在這種統(tǒng)籌模式下，學(xué)校是統(tǒng)籌單位，也是統(tǒng)籌層級(jí)，統(tǒng)籌的范圍僅僅限于該高校范圍內(nèi)的大學(xué)生。在這種模式下，學(xué)校通過在校醫(yī)院設(shè)立的補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，對(duì)學(xué)校規(guī)定范圍內(nèi)的就診機(jī)構(gòu)看門診所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行部分補(bǔ)償和報(bào)銷。具體而言，一些高校規(guī)定在校醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，可以直接支付個(gè)人應(yīng)支付的部分，也有一些高校規(guī)定，門診就醫(yī)時(shí)先支付費(fèi)用，然后在校內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。第二類是由各高校自行選擇保險(xiǎn)公司進(jìn)行合作，由學(xué)校將政府返還的30元費(fèi)用購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司對(duì)符合規(guī)定的門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償或報(bào)銷。

由學(xué)校自行統(tǒng)籌安排醫(yī)療保險(xiǎn)資金，在學(xué)校范圍內(nèi)進(jìn)行門診費(fèi)用的補(bǔ)償，自負(fù)盈虧，其實(shí)質(zhì)是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。這種報(bào)銷方式對(duì)學(xué)校來說壓力較大，一方面承擔(dān)著醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷工作，需要安排相關(guān)機(jī)構(gòu)和工作人員；另一方面擔(dān)負(fù)保險(xiǎn)基金收支平衡的壓力，如果保險(xiǎn)基金收不抵支，需要承擔(dān)額外的資金負(fù)擔(dān)。 而采用高校與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作購買商業(yè)保險(xiǎn)的這種模式，除承擔(dān)普通門診費(fèi)用，還承擔(dān)住院費(fèi)用，即對(duì)住院費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償之后進(jìn)行二次補(bǔ)償，較之于只參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)單一險(xiǎn)種，補(bǔ)償范圍增加。更重要的是，學(xué)校不需要設(shè)立單獨(dú)的機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)保險(xiǎn)補(bǔ)償和報(bào)銷。

總體而言，采用學(xué)校自行管理模式，這種模式的典型優(yōu)點(diǎn)在于：第一，由于學(xué)校作為醫(yī)療保險(xiǎn)的舉辦方和補(bǔ)償方，因此可以最大限度地提升補(bǔ)償?shù)男?，可以?shí)行在校醫(yī)院看門診時(shí)即時(shí)結(jié)算，提升方便度。第二，通過采用補(bǔ)償杠桿，鼓勵(lì)參保學(xué)生在校醫(yī)院就診，通過減少參保學(xué)生到校外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的頻率和費(fèi)用來控制運(yùn)營成本和管理成本。第三，學(xué)校自辦保險(xiǎn)還可以有效地監(jiān)督學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高服務(wù)水平。第四，主辦方學(xué)?？梢越y(tǒng)籌利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)業(yè)，以提升補(bǔ)償水平和參保學(xué)生滿意度。缺點(diǎn)是：第一，由于學(xué)校并非專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其補(bǔ)償比例可能低于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例；第二，學(xué)校需要投入較大地人力資源成本和財(cái)政資金。相比而言，購買商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，其典型優(yōu)點(diǎn)在于：第一，保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)待遇比城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇好很多。第二，學(xué)校可以將基金收支風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險(xiǎn)公司。第三，由于不直接經(jīng)辦補(bǔ)償業(yè)務(wù)，學(xué)校節(jié)省人力、物力成本。但是這種模式也存在缺點(diǎn)：第一，保險(xiǎn)公司為商業(yè)公司，為追求利潤最大化，可能會(huì)存在提高補(bǔ)償條件，降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，影響補(bǔ)償效果。第二，相比學(xué)校自辦自管保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)補(bǔ)償方面，尤其是費(fèi)用審核環(huán)節(jié)的過程較長，可能影響報(bào)銷的及時(shí)度，進(jìn)而影響參保人員的滿意度體驗(yàn)。

二、門診統(tǒng)籌作用發(fā)揮不足的原因

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生群體的門診費(fèi)用統(tǒng)籌狀況并未達(dá)到預(yù)期，可能的原因在于：第一，大學(xué)生由于身體健康狀況較好，患病率低，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)并不了解，對(duì)學(xué)?；虮ｋU(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)政策并不知情。第二，大學(xué)生由于不了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，因此在就醫(yī)過程中，并沒有根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策要求履行相應(yīng)的就醫(yī)程序，如沒有到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。第三，一些高校對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳有待提升，體現(xiàn)在只是將參保作為一項(xiàng)國家社會(huì)福利政策，并未從參保者的角度去考慮如何最大化限度提升政策效果。政策宣傳工具不足，往往只采用宣傳小冊(cè)子、宣傳彩頁等材料，且這種宣傳往往集中在入學(xué)環(huán)節(jié)，在入學(xué)后并未有動(dòng)態(tài)的、定期或不定期的政策宣傳，使得政策傳播效果一般。這些都使得門診統(tǒng)籌并未發(fā)揮出應(yīng)有的效果，也影響了參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)效果的主觀感受。

參考文獻(xiàn)：

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