黃 瑋，殷麗娟，王 洋，沈 雯，趙樹東

目前，我國(guó)廣譜抗菌藥物使用率增加、用藥相對(duì)集中，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)某些抗菌藥物敏感性降低，出現(xiàn)耐藥[1]。為加強(qiáng)我國(guó)抗菌藥物的管理，繼2011年衛(wèi)生部出臺(tái)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，2012年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，2013年開展全國(guó)第3次抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)之后，2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[2]。我院針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題，結(jié)合口腔?？漆t(yī)院實(shí)際，應(yīng)用戴明循環(huán)(PDCA循環(huán))等質(zhì)量管理工具，制定了一系列有針對(duì)性的干預(yù)措施，逐步建立健全長(zhǎng)效管理機(jī)制，經(jīng)過(guò)近2年的持續(xù)改進(jìn)，尤其是藥師參與臨床后，我院住院患者抗菌藥物不合理應(yīng)用情況得到明顯改善。本文擬通過(guò)對(duì)住院患者抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為抗菌藥物的規(guī)范管理和合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：調(diào)取2014年1月-2015年12月出院患者歸檔病歷共804份，查閱住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)。

1.2 方法：采用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)住院患者的抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、使用量和DDDs 排名進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：DDDs=該藥總用藥量/該藥的DDD值，DDDs越大，臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大，反之說(shuō)明已較少使用?？咕幬锸褂脧?qiáng)度AUD=抗菌藥物總DDDs/(同期收治患者人天數(shù))×100，以WHO推薦的限定日劑量(DDD)方法為主要參考，根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值、《新編藥物學(xué)》第17版[3]及藥品說(shuō)明書規(guī)定的成人常用劑量確定。兒科抗菌藥物 DDD 值參照成人標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度:2014年與2015年抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度情況比較見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，與2014年相比2015年住院人數(shù)由381人增長(zhǎng)為423人，增長(zhǎng)率為11.02%；抗菌藥物使用人數(shù)下降了4.09%，抗菌藥物使用率由70.60%下降為60.99%，下降了13.4%(χ2=8.699)；AUD值由30.28 [DDDs/(100/(人·d)]下降為27.49 [DDDs/(100/(人·d)]，下降了9.21%；抗菌藥物年消耗量DDDs由779.11 g下降為726.38 g，下降了6.77%。

表1 2014年與2015年抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度情況比較

2.2 抗菌藥物使用品種和使用量:2014年與2015年住院部抗菌藥物使用量及DDDs排名見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，住院患者抗菌藥物共使用12個(gè)品種(14個(gè)品規(guī))，與2014年相比，2015年度排名第1、2、4、6、9的抗菌藥物使用情況無(wú)變化。2014年停用頭孢氨芐片和頭孢呋辛酯片2個(gè)品種，2015年停用甲硝唑氯化鈉注射液、注射用芐星青霉素、乳酸左氧氟沙星注射液、頭孢羥氨芐片4個(gè)品種，而2015年頭孢氨芐片和頭孢呋辛酯片用藥排名分別為第3和第9。

表2 2014年與2015年住院部抗菌藥物使用量及DDDs排名

2.3 抗菌藥物使用情況:2014年與2015年抗菌藥物使用情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，2014年和2015年住院部抗菌藥物使用病例分別為269例和258例，其中圍手術(shù)期預(yù)防用藥例數(shù)、頜面部感染病例總數(shù)相近。與2014年相比，2015年聯(lián)合用藥病例總數(shù)明顯下降(χ2=10.419)，且聯(lián)合用藥合理病例數(shù)明顯增加(χ2=4.343)。

表3 2014年與2015年抗菌藥物使用相對(duì)增長(zhǎng)情況

注:*與2014年度相比較，P<0.05。

2.4 圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理狀況分析:2014-2015年圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理分析見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，2015年與2014年相比，圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理例數(shù)明顯增多，不合理用藥情況明顯減少，其中無(wú)適應(yīng)證使用抗菌藥物、用藥途徑不合理例數(shù)為零例。藥物選擇不當(dāng)情況明顯減少，但單次給藥劑量、給藥時(shí)間間隔以及預(yù)防用抗菌藥物療程例數(shù)仍有所增加，尚存在不合理現(xiàn)象。

表4 2014-2015年圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理分析

注:*與2014年度相比較，χ2=6.84，P<0.05。

3 討論

3.1 口腔醫(yī)院住院部抗菌藥物應(yīng)用分析:我院住院患者抗菌藥物以青霉素類、頭孢菌素類、硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類為主，部分口腔混合感染患者需要聯(lián)合用藥。本研究結(jié)果顯示，與2014年相比，2015年住院人數(shù)增長(zhǎng)率為11.02%，抗菌藥物使用率同比下降13.4%，AUD值下降了9.21%，抗菌藥物年消耗量DDDs降幅為6.77%。2015年住院部抗菌藥物使用情況較2014年有所控制，這與2015年藥師下臨床指導(dǎo)并提供合理用藥咨詢服務(wù)有關(guān)，同時(shí)也表明我院對(duì)抗菌藥物的管理工作高度重視。全年抗菌藥物使用品種排名結(jié)果顯示，注射用頭孢唑林鈉、奧硝唑注射液、注射用頭孢呋辛鈉的排名情況未變，因住院部手術(shù)較多所致，且口腔疾病手術(shù)多為Ⅱ類切口手術(shù)，頭孢唑林鈉和頭孢呋辛鈉作為圍術(shù)期預(yù)防用藥的品種，選擇使用頻次高，故消耗量大。奧硝唑注射液多用于頜面間隙感染等相關(guān)感染疾病，療程一般5～7 d，故消耗量亦較多?？肆置顾貒中g(shù)期僅在頭孢類皮試陽(yáng)性情況下使用，多用于治療頜骨骨髓炎或其他抗生素治療無(wú)效的頜面部感染患者，因此其用藥頻率也相對(duì)較高。而2015年度頭孢氨芐片、頭孢呋辛酯片使用量增加，與藥師宣教告知醫(yī)師感染患者可采用口服抗菌藥物進(jìn)行序貫治療有關(guān)[2,5]。

與2014年相比，2015年使用抗菌藥物病例數(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防用藥例數(shù)、口腔頜面部感染病例數(shù)、聯(lián)合用藥病例數(shù)、聯(lián)合用藥不合理病例數(shù)均呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，且聯(lián)合用藥合理病例數(shù)明顯增加。我院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物向來(lái)是醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的重點(diǎn)，2014年圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇不當(dāng)(如采用注射用青霉素鈉、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液)的情況在2015年被徹底遏制。2015年注射用青霉素鈉的使用主要用于小兒化膿性腮腺炎、小兒術(shù)后院內(nèi)感染等，奧硝唑片也以抗感染靜脈滴注治療后的口服序貫治療為主，阿奇霉素注射液和分散片的使用僅限于青霉素過(guò)敏患者的抗感染治療，2015年度總體用藥情況更加合理。但2015年度甲硝唑氯化鈉注射液、注射用芐星青霉素、左氧氟沙星注射液和頭孢羥氨芐片幾乎無(wú)醫(yī)師使用，這與住院醫(yī)師們的用藥習(xí)慣直接相關(guān)。與2014年相比較，2015年住院部圍手術(shù)期預(yù)防用藥例數(shù)相仿，但圍手術(shù)期用藥不合理例數(shù)顯著下降。2015年未見(jiàn)無(wú)適應(yīng)證用藥和用藥途徑不正確現(xiàn)象，藥物選擇不當(dāng)?shù)葒中g(shù)期用藥不合理例數(shù)顯著降低，這與藥師定期對(duì)頜面外科住院部開展抗菌藥物合理用藥講座、下臨床干預(yù)圍手術(shù)期不合理預(yù)防用藥有關(guān)，但單次給藥劑量、給藥時(shí)間間隔及用藥療程不合理例數(shù)較2014年略有增長(zhǎng)。上述數(shù)據(jù)表明，藥師下臨床工作在指導(dǎo)抗菌藥物合理使用方面初見(jiàn)成效。

3.2 藥師深入臨床開展藥學(xué)服務(wù):我院2015年9月以前未配備專職臨床藥師，藥師參與下臨床次數(shù)較少且多在事后干預(yù)，不能有效地對(duì)住院部抗菌藥物使用情況進(jìn)行全面監(jiān)管。2015年10月以后隨著專業(yè)技能的不斷提升，我院藥劑科臨床藥學(xué)業(yè)務(wù)的初步探索和開展，藥師深入臨床開展藥學(xué)服務(wù)，協(xié)助醫(yī)師參與制訂患者用藥方案，指導(dǎo)患者正確用藥，宣傳用藥知識(shí)，提高患者用藥依從性。同時(shí)藥師在對(duì)住院醫(yī)師抗菌藥物知識(shí)的培訓(xùn)和普及、藥物選擇、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥咨詢等方面發(fā)揮了積極的作用。臨床實(shí)踐證明，藥師干預(yù)是規(guī)范藥物相關(guān)醫(yī)療行為、促進(jìn)藥物合理使用的行之有效的方法之一[6]。藥師在臨床實(shí)踐活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)解決遇到的用藥問(wèn)題，既是對(duì)藥師掌握藥學(xué)知識(shí)的考驗(yàn)，也是對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者治療過(guò)程中的支持與協(xié)助。因此，藥師只有具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，才能更好地服務(wù)患者，體現(xiàn)藥師的價(jià)值。

[1] 甘井山，劉秀書，隋洪飛.我院住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查分析[J].天津藥學(xué)，2013，25(1)：41-43.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)[S].2015-07-24.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：40.

[4] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師、藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：2-19.

[5] 龐家蓮，蒙光義.對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見(jiàn)稿)》的思考[J].中國(guó)藥房，2011，22(30)：2785-2787.

[6] 張勤，姜云平，鄭詠池，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師干預(yù)促進(jìn)合理用藥管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35(14)：1327-1332.