王 霈，孟淑萍，劉嶺嶺

乳腺葉狀腫瘤是由乳腺間質(zhì)和上皮兩種成分構(gòu)成的且以間質(zhì)成分為主的纖維上皮型腫瘤。臨床非常少見(jiàn)，占所有乳腺原發(fā)腫瘤的0.3%～1.0%[1]，臨床表現(xiàn)與纖維腺瘤相似，術(shù)前常被誤診。葉狀腫瘤組織學(xué)上分為良性、交界性和惡性，術(shù)后均有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。如在術(shù)前能做出診斷，可幫助外科醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率。本文回顧性分析總結(jié)11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺葉狀腫瘤患者的MR特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：搜集本院2013年5月-2016年4月經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的乳腺葉狀腫瘤11例。患者均為女性，年齡46～70歲，中位年齡51.8歲，病程1周～18個(gè)月。均為發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診，其中2例出現(xiàn)腫塊短期內(nèi)進(jìn)行性增大?；颊呔鶡o(wú)皮膚異常改變及乳頭溢液。

1.2 檢查方法：使用GE1.5Ttwinspeed超導(dǎo)型MR掃描儀和乳腺專用線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)，并使胸壁緊貼線圈，掃描時(shí)身體保持不動(dòng)。先行常規(guī)平掃：橫軸位T1WI(FSE快速自旋回波序列)，橫軸位T2WI壓脂(FRFSE快速恢復(fù)快速自旋回波序列),矢狀位T2WI壓脂(FRFSE)，再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，即采用3D快速回波序列加脂肪抑制的T1WI(TR4.6 ms,TE2.2 ms)軸位掃描，反轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm,矩陣448×352，單次激勵(lì)。造影劑CD-DTPA按0.2 mmoL/kg，經(jīng)肘靜脈由高壓注射器以2.0 ml/s速度注入，注射對(duì)比劑時(shí)開(kāi)始掃描，共掃描11個(gè)時(shí)相。

1.3 資料分析：將原始數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行后處理，后處理采用GEADW4.3工作站。觀察病灶形狀、邊界、信號(hào)及強(qiáng)化特點(diǎn)，興趣區(qū)(ROI)選在病灶強(qiáng)化最明顯的部位，生成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，并行多平面重建，最大密度投影(MIP)，直觀顯示病灶大小、形態(tài)及位置。時(shí)間-信號(hào)曲線分為三型：Ⅰ型，持續(xù)上升型，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)間內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度緩慢上升；Ⅱ型，平臺(tái)型，早期信號(hào)強(qiáng)度逐漸增加，2～4 min內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度達(dá)峰值后，信號(hào)下降幅度<10%；Ⅲ型，流出型，早期信號(hào)強(qiáng)度逐漸增加，2 min達(dá)增強(qiáng)的峰值后信號(hào)下降幅度>10%。有爭(zhēng)議的病灶由2位醫(yī)師協(xié)商后決定。

2 結(jié)果

11例患者中術(shù)后組織病理學(xué)診斷良性5例，交界性3例，惡性3例。病灶最大徑1.2～6.8 cm，平均3.8 cm。不同病理類(lèi)型葉狀腫瘤的MRI形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，平掃及增強(qiáng)信號(hào)特點(diǎn)、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度類(lèi)型見(jiàn)表1。

表1 分葉狀腫瘤病理分型與MRI表現(xiàn)(n)

3 討論

乳腺葉狀腫瘤是雙向分化的纖維上皮性腫瘤，組織學(xué)特征為上皮細(xì)胞呈裂隙狀排列，周?chē)鸀檫^(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)胞間葉成分，形成典型的葉狀結(jié)構(gòu)。葉狀腫瘤生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè),不論良惡性，術(shù)后均有可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8%～36%[2-4]。平均發(fā)病年齡為40～45歲,本組研究中，葉狀腫瘤平均年齡為51.8歲，與樣本量較小有關(guān)；腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤短期內(nèi)迅速增大，要懷疑其為乳腺葉狀腫瘤，且交界性或惡性腫瘤可能性大[5]，本組有2例短期迅速增大病例，均為惡性。

本組病例MRI形態(tài)學(xué)上主要表現(xiàn)為類(lèi)圓形或分葉狀腫塊，研究認(rèn)為[6-8]分葉狀形態(tài)是葉狀腫瘤較為特征性表現(xiàn)，本組63.63%(7/11)患者表現(xiàn)為分葉狀腫塊，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致。不論良惡性，腫瘤邊界多較清晰63.63%(7/11)，邊界不清多出現(xiàn)在惡性病例中，良性病變邊界清晰則更多見(jiàn)，這些征象與腫瘤的生物學(xué)特性較吻合[2]。本組病例數(shù)較少，尚不能說(shuō)明其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤通常體積較大，本組平均直徑3.8 cm，其中8例最大徑>3 cm，這一點(diǎn)有助于與纖維腺瘤鑒別。

腫瘤平掃內(nèi)部信號(hào)可均勻或不均勻，T1WI上多表現(xiàn)為等或低信號(hào)，良性組及交界性組病灶內(nèi)部信號(hào)均勻，有2例惡性信號(hào)不均勻，這與腫瘤內(nèi)合并出血、壞死及黏液樣變性有關(guān)[9]。T2WI壓脂上病灶呈高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)均勻或不均勻，本組54.54%的病灶T2WI壓脂上病灶內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)分隔及更高信號(hào)區(qū)，較符合文獻(xiàn)報(bào)道情況[2，10]。病灶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)分隔及裂隙狀囊變是葉狀腫瘤較為典型的征象。

11例均早期明顯強(qiáng)化，說(shuō)明腫瘤血供豐富。63.63%(7/11)病例強(qiáng)化不均勻，低信號(hào)分隔及囊變區(qū)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化或僅有絮狀強(qiáng)化，病理上囊變區(qū)對(duì)應(yīng)瘤體內(nèi)變性或壞死改變，低信號(hào)分隔可能是因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)快或速度不同，間葉性組織呈葉狀突入上皮排列的腔隙，使上皮腔呈線狀或條形不規(guī)則的裂隙。纖維腺瘤亦可見(jiàn)低信號(hào)分隔，二者病理基礎(chǔ)不同，纖維腺瘤是由于病灶內(nèi)部的膠原纖維帶所致。

本組各病理分型均可見(jiàn)Ⅰ型曲線，良性組出現(xiàn)率較高為80%(4/5)；而非良性組(惡性組及交界性組)Ⅱ和Ⅲ型曲線出現(xiàn)率較高為66.66%(4/6)，這與文獻(xiàn)報(bào)道[6，11]相符。但Yabuuchi等[12]研究認(rèn)為，TIC曲線類(lèi)型與葉狀腫瘤的組織學(xué)分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)性。

Guillot等研究[13]認(rèn)為腫瘤大小有助于鑒別良惡性，但研究中沒(méi)有明確良惡性大小的界值。姜磊[14]等以5 cm為界進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為良惡性腫瘤間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葉狀腫瘤發(fā)病率很低，本組病例數(shù)較少，未能對(duì)不同組織學(xué)類(lèi)型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有待進(jìn)一步研究鑒別良性與非良性葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)。

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