陳立鳳，趙鳳梅，趙 飛，楊子洋，金玉香

近年來(lái)，因高能傷、機(jī)械損傷的患者日益增多，隨著手顯微外科技術(shù)的完善與發(fā)展，斷指再植技術(shù)也日益成熟[1]，再植的成功不但取決于醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)，術(shù)后的護(hù)理也很重要。尤其是體位護(hù)理，術(shù)后體位擺放不當(dāng)，易造成肢體發(fā)生血管危象，會(huì)影響再植肢體的成活率[2]。斷指再植術(shù)后7～10天要求絕對(duì)臥床，肢體嚴(yán)格制動(dòng)抬高，略高于心臟水平，以利靜脈和淋巴回流，防止和減少肢體腫脹[3]。傳統(tǒng)方法會(huì)在術(shù)后采用軟枕抬高肢體，但軟枕抬高存在諸多缺點(diǎn)，不能充分滿足患者術(shù)后體位護(hù)理的要求。為了解決這一問(wèn)題，我們進(jìn)行了可調(diào)式固定支架的研制，并不斷進(jìn)行改進(jìn)，設(shè)計(jì)制作了一種新型上肢可調(diào)式固定支架，與傳統(tǒng)的方法進(jìn)行對(duì)比應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2015年3月-2016年3月在我科行斷指再植的患者28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：致傷原因?yàn)榈犊硞蚯懈顐麑?dǎo)致的手指完全離斷傷或不完全離斷傷，再植時(shí)間為36 h以內(nèi)，患者無(wú)糖尿病及心腦血管疾病。排除多平面離斷傷以及致傷原因?yàn)榻g軋傷或撕脫傷導(dǎo)致的離斷傷。分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組14例。對(duì)照組男11例，女3例，平均年齡(27.5±6.7)歲，指體離斷時(shí)間(18.0±5.8)h。實(shí)驗(yàn)組男12例，女2例，平均年齡(26.2±7.1)歲，指體離斷時(shí)間(16.9±6.7)h。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 材料與制作：選用直徑為1.5 cm的不銹鋼鋼管，根據(jù)支架設(shè)計(jì)所需不同長(zhǎng)度，依次焊接而成，該支架是結(jié)合人體前臂長(zhǎng)度和胸壁的厚度及肢體抬高的高度而設(shè)計(jì)[4]。斜面是用醫(yī)用彈性繃帶纏繞而成，放置患者的前臂。在底座上有5個(gè)卡槽，通過(guò)調(diào)節(jié)不同的卡槽而調(diào)節(jié)高度，用于不同的患者，見(jiàn)圖1(目錄后)。

1.3 方法：2組患者手術(shù)均為同一組醫(yī)生，再植術(shù)后均依照醫(yī)囑予以擴(kuò)容、抗感染，并使用低分子肝素、罌粟堿等藥物進(jìn)行抗凝、解痙等處理，同時(shí)要求患者嚴(yán)格臥床制動(dòng)7～10 d。在體位護(hù)理方面對(duì)照組給予軟枕抬高，實(shí)驗(yàn)組給予可調(diào)式固定支架抬高，并向患者說(shuō)明使用方法，結(jié)合患者自身情況進(jìn)行高度調(diào)整。

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]：術(shù)后10 d，分別就再植指體成活情況、患者的舒適度及對(duì)支架的滿意度3個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1.1 記錄2組患者指體成活情況：術(shù)后斷指自行愈合或經(jīng)簡(jiǎn)單的換藥等處理，記為存活；術(shù)后再植指體血運(yùn)不佳甚至壞死，需再次手術(shù)植皮或殘端修補(bǔ)，記為不存活[6]。

1.3.1.2 舒適度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：舒適是指患者感覺(jué)不適時(shí)可以隨時(shí)調(diào)整，患肢不會(huì)滑脫、移位，患者的可靠感、穩(wěn)定性強(qiáng)；關(guān)節(jié)不適感低，特別是當(dāng)患者入眠時(shí)心理可徹底放松[7]。以患者的主觀感覺(jué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1.3 滿意度評(píng)價(jià)：調(diào)查對(duì)象為患者本人，分為滿意、一般滿意、不滿意三種，滿意和一般滿意計(jì)為滿意，計(jì)算滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后效果：上肢可調(diào)式固定支架用于斷指再植患者術(shù)后體位護(hù)理，與傳統(tǒng)方法比較，效果滿意，見(jiàn)表1。

表1 2組患者肢體抬高方法效果的比較

2.2 2組患者滿意度的比較：2組患者在術(shù)后舒適度和滿意率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再植指存活情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后指體成活率、舒適度、滿意率比較[n(%)]

3 討論

可調(diào)式肢體抬高支架具有穩(wěn)定性強(qiáng)、透氣性高、固定可靠、高度易調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，滿足了斷指再植術(shù)后患者體位護(hù)理的要求。良好的體位能使患者放松肌肉，保持肢體的功能位，增進(jìn)患者的舒適度。斷指再植術(shù)后7～10 d再植部位血管張力高，脆性大，吻合口易發(fā)生痙攣或栓塞[3]，因此應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)，抬高患肢略高于心臟水平。患肢過(guò)度抬高，會(huì)影響再植指體的血液循環(huán)，放置過(guò)低，則影響靜脈回流，增加組織腫脹[3]。體位不當(dāng)引起患肢受壓或靜脈回流不暢而誘發(fā)血管痙攣，發(fā)生斷指的血管危象[8]。因此術(shù)后的體位護(hù)理顯得尤為重要。傳統(tǒng)的方法是用軟枕抬高，枕頭的高度不易調(diào)節(jié)，肢體放置后容易滑脫，不穩(wěn)定，透氣性差，這些弊端導(dǎo)致軟枕無(wú)法滿足斷指再植術(shù)后對(duì)體位護(hù)理的要求。通過(guò)2組患者使用效果比較，可調(diào)式固定支架完全避免了這些弊端，經(jīng)研究證實(shí)，患肢抬高至20～25°，有利于靜脈和淋巴回流及減輕局部的水腫[9]。可調(diào)式固定支架應(yīng)用后患肢略高于心臟，能減輕指體的腫脹，患者舒適度高，加之支架透氣性強(qiáng)、高度可以調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，完全滿足了斷指再植術(shù)后體位護(hù)理的要求。

2組患者在術(shù)后舒適度和滿意率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再植指存活情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。斷指再植術(shù)后患者身心兩方面都會(huì)感覺(jué)不適。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的改變，如何降低患者痛苦、增進(jìn)患者舒適度已成為當(dāng)前手顯微外科護(hù)理方向的研究熱點(diǎn)[10]，術(shù)后患者保持良好的心態(tài)，對(duì)再植的成功非常重要[11]。傳統(tǒng)的軟枕抬高肢體方法，無(wú)法調(diào)節(jié)高度，透氣性差，尤其在夏天，增加了患者的痛苦和不適感[12]。本資料顯示，可調(diào)式固定支架應(yīng)用術(shù)后舒適度和患者滿意率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明了可調(diào)式固定支架不僅滿足斷指再植術(shù)后的體位護(hù)理，還能提高患者的舒適度和滿意率。在指體成活率方面實(shí)驗(yàn)組為100%，對(duì)照組達(dá)到93%，二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用上肢可調(diào)式固定支架，固定患肢，避免睡后不自覺(jué)地移動(dòng)肢體，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙[13]。由于患肢固定于支架上避免了因?yàn)榛湓黾訅乃栏怕实谋锥?，可以促進(jìn)指體的成活率。

可調(diào)式固定支架適宜消毒，避免了交叉感染。傳統(tǒng)的軟枕抬高反復(fù)使用，不宜消毒，容易導(dǎo)致交叉感染?？烧{(diào)式固定支架斜面采用醫(yī)用彈力繃帶纏繞，放置患肢，可做到一用一更換，避免了交叉感染?？傊?，這種新型可調(diào)式抬高支架，從設(shè)計(jì)理念到使用始終貫穿著預(yù)防和控制感染的理念[14]，適合斷指再植患者使用，值得臨床推廣。

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