井 淼，王 芳，毛新梅，李曉強，撖子建，徐亞洲，楊 敏，李淑紅

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是一種常染色體隱性遺傳病[1]。90%以上的患者因為腎上腺皮質(zhì)激素合成關鍵酶21-羥化酶缺失而導致皮質(zhì)醇合成障礙，從而引起促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌增加，最終導致腎上腺異常增生以及個體發(fā)育異常[2-5]。正常情況下機體中的17-羥孕酮(17-OHP)可在21-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為類固醇類激素，但由于CAH患者缺乏21-羥化酶，類固醇合成途徑受阻，17-OHP的濃度增高[5]。根據(jù)這一原理，目前大部分實驗室通過檢測新生兒期足跟血中17-OHP的濃度，篩查新生兒中的先天性腎上腺增生癥患者，以做到對CAH的早期診斷[4,6]。但目前國內(nèi)大部分新生兒疾病篩查中心將30 nmol/L作為新生兒17-OHP的篩查切值，忽略了人群、胎齡、體重等相關因素對新生兒體內(nèi)17-OHP水平的影響[7]。這樣可能導致漏篩或假陽性的情況發(fā)生，引起診斷、治療的延誤以及不必要的恐慌。本研究通過分析185 803例新生兒末梢血17-OHP的水平，依據(jù)孕周、出生體重分成2組進行比較，使用百分位數(shù)法求出17-OHP的篩查切值，為建立寧夏地區(qū)合理的CAH篩查切值提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年4月-2016年8月在寧夏新生兒疾病篩查中心進行篩查的新生兒185 803例，樣本來源于全區(qū)所有助產(chǎn)機構(136家)分娩的活產(chǎn)新生兒，且知情自愿篩查，其中男96 093例，女89 710例；有胎齡和出生體重等完整記錄的共185 748例，男96 063例，女89 685例。

1.2 分組：根據(jù)美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)，早產(chǎn)兒定義為出生胎齡<37周，早產(chǎn)兒又分為早期早產(chǎn)兒(胎齡<32周)、中期早產(chǎn)兒(胎齡>32周且<36周)和晚期早產(chǎn)兒(胎齡≥36周且<37周)；足月兒定義為胎齡≥37周且<42周，過期產(chǎn)兒定義為胎齡≥42周[8]。出生體重按照國家衛(wèi)生部規(guī)劃教材人民衛(wèi)生出版社第7版 《兒科學》中新生兒體重分類，分為超低出生體重兒(<1 000 g)、極低出生體重(1 000 g～)、低出生體重兒(1 500 g～)、正常出生體重兒(2 500 g～)、巨大兒(>4 000 g)[9]。

1.3 標本采集：根據(jù)新生兒疾病篩查血片采集技術規(guī)范要求，在新生兒出生72 h～7 d內(nèi)，并經(jīng)過充分哺乳后，由專業(yè)技術人員采集足跟血滴于s&903濾紙片上，要求4個血斑完全滲透，血斑直徑≥8 mm，陰干后置于4 ℃冰箱中保存，通過特快專遞送至自治區(qū)新生兒疾病篩查中心進行檢測。

1.4 儀器與試劑：采用Wallac1235 AutoDELFIA型時間分辨熒光免疫分析儀(美國，Perkin Elmer)，試劑為Perkin Elmer公司配套生產(chǎn)的17-OHP試劑盒(包括質(zhì)控品)。

1.5 判定標準：切值根據(jù)試劑盒中說明書說明確定17-OHP濃度30.0 nmol/L為陽性，2次檢測值大于等于切值的可疑患兒，召回復查。為確保實驗結果可靠，每塊實驗反應板均隨帶檢測高、中、低3個濃度的質(zhì)量控制品，并采用雙孔測試采用±2s，質(zhì)量控制結果在允許范圍內(nèi)，則實驗結果有效。

1.6 質(zhì)量控制：本實驗室的室內(nèi)質(zhì)量控結果及參加國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心新生兒疾病篩查實驗室室間質(zhì)量評價，結果均為合格。

1.7 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，采用多元線性回歸方法比較孕周、體重對17-OHP值的影響，計數(shù)資料比較用U檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新生兒孕周頻數(shù)分布：有完整記錄的新生兒共

185 748例，男96 063例(51.72%)，女89 685例(48.28%)；低出生體重新生兒(體重<2 500 g)6 577例，正常體重新生兒(體重2 500～4 000 g) 167 099例，巨大兒(體重≥4 000 g)12 072例，新生兒孕周頻數(shù)分布，見表1。

表1 新生兒孕周頻數(shù)分布

2.2 孕周、體重與17-OHP的相關性分析:經(jīng)正態(tài)分布檢驗，185 748例樣本的17-OHP值總體呈現(xiàn)偏態(tài)分布，均值為9.50 nmol/L,中位數(shù)為8.27 nmol/L，四分位數(shù)P25為6.07 nmol/L、P50為8.27 nmol/L、P75為11.4 nmol/L；預測切值P99為27.90 nmol/L。早產(chǎn)兒組和足月組，17-OHP濃度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=454 741.05，P<0.05)。經(jīng)多元線性回歸方法比較孕周與體重對17-OHP值的影響，孕周與體重與17-OHP的值均呈負相關性(P<0.05)，并且孕周的影響因素最大，見表2。

表2 多元回歸分析中新生兒孕周、體重與17-OHP黃體酮值的相關性分析

2.3 孕周不同的新生兒17-OHP值分布：5397例早產(chǎn)新生兒的17-OHP值變化在0.10～130 nmol/L，30～37周及足月兒的百分位數(shù)P99分別為61.2 、112.9、70.0、60.2、57.8、64.3、49.9、26.3 nmol/L，大體呈現(xiàn)為逐步降低的趨勢，與回歸方程的結果基本一致，見表3。

表3 不同孕周新生兒17-OHP濃度的分布

注：+孕周+天數(shù)，-為缺失值。

2.4 足月新生兒與早產(chǎn)兒17-OHP濃度比較：185 748例新生兒中早產(chǎn)兒5 397例，足月兒180 351例。5 397例早產(chǎn)兒的17-OHP濃度分布水平為(16.63±11.60)nmol/L,180 351例足月兒的17-OHP 濃度分布水平為 (9.28±6.67)nmol/L；早產(chǎn)兒17-OHP濃度的95% 百分位數(shù)和99%百分位數(shù)分別為 37.9、57.7 nmol/L,足月兒17-OHP濃度的95%百分位數(shù)和99%百分位數(shù)分別為 18.5、26.3 nmol/L,2組新生兒17-OHP 濃度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 足月新生兒與早產(chǎn)新生兒 17-OH黃體酮切值比較

3 討論

CAH在我國發(fā)病率約為1:13 000[9]，嚴重影響患兒的生長發(fā)育與身心健康，為患兒家庭帶來了沉重的經(jīng)濟與心理負擔，積極治療可明顯改善預后。17-OHP篩查對CAH早期診斷、早期治療有著重要的意義。目前研究表明，17-OHP值的高低與地域、孕周、性別以及新生兒體重等因素密切相關[4,10-11]。之前實驗室篩查并未將新生兒孕周、性別和體重因素考慮其中，僅將30 nmol/L作為17-OHP篩查的切值，導致假陽性增高，不但浪費社會資源，也容易引起新生兒父母的緊張與焦慮。目前許多新生兒篩查實驗室已注意到將30 nmol/L作為唯一的切值有較大的弊端，并且在積極建立適宜于當?shù)夭煌兄堋Ⅲw重新生兒17-OHP篩查的切值[12-13]。作為寧夏地區(qū)唯一的新生兒篩查中心，本中心對本實驗室185 748例新生兒篩查質(zhì)量進行分析，以確定適宜寧夏地區(qū)不同孕周新生兒的切值標準。

經(jīng)正態(tài)性分析，發(fā)現(xiàn)17-OHP的值呈偏態(tài)分布。新生兒的孕周、體重與17-OHP值經(jīng)多元回歸分析呈現(xiàn)為負相關性，并且孕周相較于體重對17-OHP值的影響更大。故選擇孕周與新生兒17-OHP進行了進一步的分析，新生兒在不同的孕周17-OHP值百分位數(shù)P99有著不同的變化，且變化趨勢整體呈現(xiàn)隨孕周數(shù)增加，17-OHP值逐步減少，與多元回歸分析的負相關性結果一致。P99的值亦非完全隨孕周的增加而降低，例如：30～30+6時P99的值為61.2 nmol/L，而在31～31+6時P99的值為112.9 nmol/L。除孕周與體重外眾多因素均會影響17-OHP的值，有研究表明危重新生兒或出生后合并心肺疾病新生兒對17-OHP的值會有影響[14]，血液濾紙片樣本采集和運輸?shù)倪^程中也會影響17-OHP值。

本次研究還發(fā)現(xiàn)足月新生兒與早產(chǎn)新生兒血液中17-OHP的濃度也有著較大的差異(P<0.05)，5 397例早產(chǎn)新生兒血液中的17-OHP為(16.63±11.60)nmol/L，93 056例足月新生兒血液中17-OHP為(9.28±6.67)nmol/L。利用百分位數(shù)法分析發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)新生兒的17-OHP值P95、P99分別為37.9 nmol/L和57.7 nmol/L，而足月新生兒的17-OHP值P95、P99分別為18.5 nmol/L和26.3 nmol/L。早產(chǎn)新生兒17-OHP值的P95、P99均大于足月新生兒17-OHP值，經(jīng)U檢驗差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四分位數(shù)法是確定切值的重要方法之一[15]，通常以P99為實驗數(shù)據(jù)的切值，根據(jù)本次研究結果，建議寧夏地區(qū)早產(chǎn)新生兒17-OHP的切值為57.0 nmol/L，正產(chǎn)足月兒的17-OHP的切值為30.0 nmol/L，通過對經(jīng)篩查確診的11例陽性患兒病例資料分析[16]，也進一步佐證了該建議的科學性。

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