杜建軍，馬巧紅，張紅霞，胡守琪，張建鋼，劉淑娟

心房顫動(AF)除引起患者臨床癥狀及影響患者生活質(zhì)量外，還可引起嚴重的并發(fā)癥，血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因[1-2]，其中腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型，預防腦卒中的新發(fā)與復發(fā)是房顫患者臨床綜合管理策略的主要內(nèi)容。越來越多的研究證實，對于發(fā)生腦卒中高風險房顫患者(CHA2DS2-VASc>2分)，合理應用華法林規(guī)范化抗凝治療有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率，然而在我國大多數(shù)房顫患者未得到規(guī)范化抗凝治療[3- 4]，尤以偏遠貧困地區(qū)更突出。本文通過回顧性分析，探討寧夏固原地區(qū)房顫患者規(guī)范化抗凝治療現(xiàn)狀及其影響規(guī)范化抗凝治療的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年10月-2016年9月在固原市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的房顫患者182例，其中男性82例，女性100例，平均年齡(68.72±5.13)歲。納入標準為經(jīng)病史及心電圖檢查確定為永久性房顫的患者。排除標準：合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、消化道潰瘍及出血、近期行外科大手術者，肝腎功能明顯異常者、可逆轉(zhuǎn)因素造成的房顫者及死亡者。

1.2 研究方法：對所有入選的房顫患者進行CHA2DS2￣VASc評分，其中充血性心力衰竭(1分)、高血壓(1分)、年齡≥75歲(2分)、糖尿病(1分)、卒中/TIA/栓塞病史(2分)、血管疾病(1分)、年齡65～74歲(1分)、女性(1分)，CHA2DS2-VASc>2分者為腦卒中高危人群，觀察不同年齡段腦卒中高危房顫患者華法林抗凝治療情況并分析未使用華法林規(guī)范化抗凝治療的原因。

2 結果

2.1 房顫患者CHA2DS2-VASc評分情況：住院房顫患者中以CHA2DS2-VASc>2分者居多，約79.67%的房顫患者需要華法林抗凝治療，CHA2DS2-VASc>2分的患者性別比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 CHA2DS2-VASc評分情況[n(%)]

2.2 CHA2DS2-VASc>2分患者年齡分布及使用華法林抗凝情況:患者年齡越大，患房顫的概率越高(P<0.05)，且年齡越大醫(yī)務人員主張服用華法林抗凝治療的概率越低(P<0.05)，患者實際服用華法林抗凝治療率亦越低(P<0.05)；相對華法林抗凝治療而言，阿司匹林抗栓治療依從性更好，見表2。

表2 CHA2DS2-VASc>2分患者年齡分布及華法林抗凝情況[n(%)]

注：*與其他年齡組比較，P<0.05。

2.3 CHA2DS2-VASc>2分患者未使用華法林抗凝治療的原因：患者未規(guī)律服用華法林抗凝治療的主要原因以不能配合監(jiān)測國際標準化比率(INR)為主(P<0.05)，此外，高齡房顫患者擔心出血風險及醫(yī)生未開具抗凝處方也影響高齡房顫患者華法林抗凝治療(P<0.05)，見表3。

表3 CHA2DS2-VASc>2分患者未使用華法林抗凝治療的原因分析[n(%)]

注：*與其他年齡組比較，P<0.05。

3 討論

隨著中國老齡化趨勢發(fā)展，合并房顫的老年患者越來越多。研究發(fā)現(xiàn)，在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率是非房顫患者的2～7倍[5]。國內(nèi)外房顫指南及專家共識一致推薦華法林可預防房顫相關性腦卒中高危人群缺血性腦卒中的發(fā)生，并能降低致殘率及病死率[1，5]。但因華法林的治療窗窄，盲目加大華法林劑量可出現(xiàn)致命性出血事件，小劑量華法林則達不到預防腦卒中的效果，故需嚴密監(jiān)測INR，因而大大增加了臨床使用華法林難度。故在臨床工作中，華法林使用率及INR達標率遠遠不夠。本研究發(fā)現(xiàn)，住院的房顫患者中以CHA2DS2-VASc>2分者居多數(shù)；患者年齡越大，服用華法林規(guī)范化抗凝治療依從性越差，不能配合檢測INR是影響華法林抗凝治療的主要因素；此外，高齡房顫患者擔心出血風險及醫(yī)生未開具抗凝處方也影響高齡房顫患者華法林抗凝治療。

針對華法林使用率低的原因提出以下整改措施：首先，增強醫(yī)務人員對房顫及其并發(fā)癥危害性的認識顯得十分重要。醫(yī)務人員認真學習最新的教科書及指南中房顫抗凝治療的要求，對老年房顫患者進行CHA2DS2-VASc評估，對高分值患者應嚴格掌握華法林規(guī)范化治療的適應證及禁忌證。其次，加強房顫腦卒中高危人群的健康教育，使患者及其家屬真正認識到房顫栓塞的風險及危害性，告知患者及其家屬如何檢測INR，INR控制范圍及各種注意事項，并做好房顫患者隨訪記錄，督促患者檢測INR。再次，加強基層醫(yī)院建設，開展INR檢測，使房顫患者可以就近檢測INR，這對提高房顫患者抗凝治療依從性有十分重要的意義。

[1] January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation[J].Journal of the American College of Cardiology,2014,64(21):1.

[2] Albert MJ,Eikelboom JM,Gj H.Anti-thrombotic therapy for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation[J].The Lancet Neurology,2012,11(12):1066-1081.

[3] 周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43(7)：491-494.

[4] Epidemiology.Risk factors for stroke,and management of atrial fibrillation in China[J].Journal of the American College of Cardiology,2008，52(10)：865.

[5] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國老年學學會心血管病專業(yè)委員會，中國生物醫(yī)學工程學心律分會，等.心律失常聯(lián)盟(中國)·心房顫動抗凝治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51(11)：916-921.