楊學文，王 樂，郭秋花，文麗莉，馬小萍，劉 峰，張炳英

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的一種甲狀腺局灶性疾病，雖然絕大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性病變，惡性者僅占5%～10%，但甲狀腺癌仍高居頭頸部惡性腫瘤的首位[1-2]。本文結(jié)合病理結(jié)果回顧性分析超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的各項指標，探討超聲檢查各項診斷指標與甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2015年3月-2017年3月行超聲檢查并經(jīng)病理證實261例患者的287個甲狀腺結(jié)節(jié)，男72例79個，女例189例208個；年齡 16～75 歲，平均(42±6.3) 歲。結(jié)節(jié)直徑3.5～36.6 mm，平均(11.7±3.3)mm；148個位于左側(cè)葉，125個位于右側(cè)葉，14個位于峽部。部分患者因出現(xiàn)頸部增粗不適、看到或觸及腫塊、輕度壓痛、吞咽有異物感、聲音嘶啞等癥狀體征而來醫(yī)院就診檢查發(fā)現(xiàn)，而大多數(shù)患者結(jié)節(jié)臨床癥狀不明顯，體檢時超聲發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器及方法:采用 Philips-iU22、HD15型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為 5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部墊高頭后仰，充分暴露頸部，以高頻線陣探頭對患者甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進行縱切面、橫切面及斜切面等多切面掃查，觀察各項超聲指標。

1.3 超聲各項觀察指標說明:①數(shù)量分為單發(fā)和多發(fā)。②邊界是指病灶與周圍甲狀腺組織分界是否明確清晰，分為邊界清晰和邊界不清。③邊緣可分為規(guī)則和不規(guī)則，后者指邊緣部分出現(xiàn)呈角或分葉狀結(jié)構(gòu)。④縱橫比(A/T)，縱徑為結(jié)節(jié)與皮膚垂直的最大前后徑,橫徑是指結(jié)節(jié)與皮膚平行的最大徑，二者的比值稱作縱橫比，分為<1 和≥1 兩類。⑤內(nèi)部回聲[3]是以頸前肌群和甲狀腺實質(zhì)回聲為參照物，分為極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲和混合回聲五類。⑥鈣化分為無鈣化、微鈣化及粗大鈣化，無鈣化為結(jié)節(jié)內(nèi)部未發(fā)現(xiàn)強回聲；微鈣化指鈣化直徑≤1 mm，呈簇狀或散在分布[4]；粗大鈣化為>1 mm的斑點狀、環(huán)狀及弧形強回聲，當微鈣化與粗大鈣化并存時歸為微鈣化。⑦血流[5]分為無血管型(未顯示結(jié)節(jié)血流信號)、邊緣血管型；⑧頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲征象[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用 SPSS 16.0 軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果:287個結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)213個，占74.2%；惡性結(jié)節(jié)74個，占25.8%。男性患者良性結(jié)節(jié)66個，占83.5%(66/79)；惡性結(jié)節(jié)13個，占16.5%(13/79)。女性患者良性結(jié)節(jié)147個，占70.7%(147/208)；惡性結(jié)節(jié)61個，占29.3% (61/208)。良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 195個(其中單純實性結(jié)節(jié)139個，結(jié)甲伴出血 37個，結(jié)甲伴囊性變19個)，占91.5%(195/213)；腺瘤樣結(jié)節(jié)18 個，占8.5%(18/213)；惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌 68 個，占91.9%(68/74)；濾泡狀癌 2 個，占2.7%(2/74)，髓樣癌 1 個，占1.3%(1/74)，淋巴瘤2個，占2.7%(2/74)；未分化癌1個，占1.3%(1/74)；另外，惡性結(jié)節(jié)中15個病例有同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 良惡性結(jié)節(jié)的比較:287個甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲指標比較:見表1。

表1 287個甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲檢查各項診斷指標的比較[n(%)]

2.3 超聲檢查各項指標診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果:超聲檢查各項指標診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值，見表2。

表2 超聲檢查各項指標診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果(%)

3 討論

研究甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征，離不開甲狀腺結(jié)節(jié)的病理學基礎。正常甲狀腺實質(zhì)組織的回聲是由濾泡上皮和內(nèi)部膠質(zhì)的聲阻差所形成的[7]。甲狀腺結(jié)節(jié)大多為原發(fā)性，是由甲狀腺上皮細胞發(fā)生，其中絕大部分(95%)來自濾泡上皮，少數(shù)來自濾泡旁細胞[8]。由于各種良惡性結(jié)節(jié)的病理基礎不同，所以超聲表現(xiàn)復雜多樣，良惡性結(jié)節(jié)容易混淆。

當有異常組織代替正常濾泡結(jié)構(gòu)或正常濾泡遭到破壞時，由于聲阻差的改變造成了回聲的減低，絕大多數(shù)乳頭狀癌均呈低回聲[9]。本研究中低回聲及極低回聲診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性為81.1%，特異性及準確性分別為60%和65.5%，良惡性結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計學意義，陽性預測值為41.4%，這說明本組病例中良性結(jié)節(jié)中一部分也表現(xiàn)為低回聲，良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)的低回聲相互有重疊，僅憑低回聲不能完全判斷結(jié)節(jié)的良惡性。

本組研究顯示，形態(tài)不規(guī)則診斷結(jié)節(jié)惡性的敏感性、特異性、準確性分別為68.9%、79.8%、77.0%，邊界不清診斷結(jié)節(jié)惡性的敏感性、特異性、準確性分別為71.6%、87.8%、83.6%，A/T≥1診斷結(jié)節(jié)惡性的敏感性、特異性、準確性分別為75.7%、91.1%、87.1%，良惡性結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這些效能指標符合惡性結(jié)節(jié)的生物學生長特點，尤其是A/T≥1更能體現(xiàn)這一特點。反過來講，邊界清、形態(tài)規(guī)則及A/T<1更符合大多數(shù)良性結(jié)節(jié)的超聲特點。

本組資料顯示，微鈣化與粗鈣化、無鈣化在診斷惡性結(jié)節(jié)方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，敏感性為77.0%，特異性為90.1%，準確性為86.7%，與學者研究相近。粗鈣化和周邊環(huán)狀鈣化可能與血腫吸收或營養(yǎng)不良有關[9]，無鈣化、粗大鈣化或環(huán)形鈣化多見于較大的良性結(jié)節(jié)。

本研究結(jié)果良性結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流顯示率49.1%，略低于惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流的65.4%，但中央型血流的敏感性(65.4%)和特異性(50.9%)均較低，且中央型血流與邊緣型血流在良惡性結(jié)節(jié)的鑒別上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從理論上來講，惡性腫瘤細胞能釋放血管內(nèi)皮生長因子，在腫瘤內(nèi)部刺激新生血管形成，而良性腫瘤的血液供應主要來自正常的血管。但是，小癌由于腫瘤體積小，新生的血管床多未發(fā)育完全[10]。本研究中的一部分微小癌可能是因為血流信號較少，甚至無血流信號，所以出現(xiàn)了上述結(jié)果。隨著癌灶增大，血流信號會增多。鑒于此，彩色多普勒超聲的血流類型對結(jié)節(jié)的良惡性鑒別還有待于今后進一步研究，甚至可以借助超聲造影。

惡性結(jié)節(jié)中以單發(fā)結(jié)節(jié)居多，單發(fā)的敏感性63.5%，特異性為90.1%，這有可能是因為本組資料樣本偏小，或是因為有些多發(fā)結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)太小，超聲表現(xiàn)尚不符合惡性征象而未被列入本組樣本所致。本研究中發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移超聲征象者15例，經(jīng)穿刺或手術證實全部為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移而來。超聲檢查不僅是評估甲狀腺結(jié)節(jié)，同時也是評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為敏感的診斷方法[11]。

不同研究關于預測甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的超聲特征有一定差異,單一指標預測惡性結(jié)節(jié)的價值并不可靠。所以，超聲檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時應將單發(fā)、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、A/T>1、低回聲、微鈣化、伴同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大等指標作為提示結(jié)節(jié)為惡性的征象，同一個結(jié)節(jié)中出現(xiàn)上述征象越多，惡性可能性越大。反之，當超聲掃查過程中，甲狀腺出現(xiàn)多發(fā)、邊界清、形態(tài)規(guī)則、A/T<1、粗大鈣化或無鈣化的結(jié)節(jié)時，往往提示良性結(jié)節(jié)可能性偏大。另外，如果疑似結(jié)節(jié)為惡性時，可以對可疑結(jié)節(jié)在超聲引導下行細針穿刺細胞學檢查，或粗針穿刺組織學活檢，以明確診斷。

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